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らの委任が必要です。自署の場合は押印は不要です。押印される場合は、朱肉を使用する印鑑をご使用ください。対象者が死亡しており、委任ができない場合は、申請者と対象者…

の「住所」、「氏名（自署または記名押印）」、「生年月日」、「電話番号」 代理人（窓口に来られる方）の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委任する…

表者印が必要です。（自署の場合は、会社印、代表者印は不要です。） 注意2 居宅生活動作補助用具費の支給を希望される場合は、 身体障害者手帳（お持ちの方…

○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 年 月 日 電話番号 …

・学科名 氏 名（自署） このたび私は、岐阜市保健所保健師インターンシップの実習に先立ち、下記事項を厳守し、実習に専念することを誓約します。 …

2)問診後、「保護者自署」欄への保護者自署（サイン）が必要です。満 16 歳以上の人 への接種を行う場合は、予診票表面右下の「保護者自署」欄の「保護者」の文言…

2)問診後、「保護者自署」欄への保護者自署（サイン）が必要です。満 16 歳以上の人 への接種を行う場合は、予診票表面右下の「保護者自署」欄の「保護者」の文言…

院 被保険者氏名（自署） 保 険 者 名 該当する区分に チェックをつけ てください 医 療 保 険 日 □令和 保険者番号 ‐…

○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 昭和１２年 ３月 ４日 電話番号 ０９０－１２３４－５６７８ 私は、次の…

で、予診票表面右下の自署欄に保護者が同意した署 名があれば、保護者の同伴は不要です（保護者の連絡 先を必ず確認してください）。 16 歳以上 保…

に同意の上、支援者が自署してください 〒 支援関係者への情報提供に同意の上、支援者が自署してください 〒 …

・受ける人の自署（サイン）が必要です。 （◎共通の注意事項の２ 予診票の同意署名を参照） ※予診票は、ボールペン等での記入を原則としますが…

同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入ください。 ＜特定疾病＞ ① がん…

、接種されるご本人が自署してください。 なお、13 歳以上の方（女性）への接種にあたっては、妊娠中もしくは、妊娠している可能性がある場合 には原則接種しな…

　　　　　　印　 自署の場合は押印省略可　　

（自署の場合は押印は不要です。） 受 付 時 確 認 欄 ＊認定基準日（12 月 31 日もしくは死亡日）に、 1.年齢…

支援責任者（自署） 翌年度の介護福祉士国家試験を受験するとともに、以上の学習計画 を十分に理解したので、これに…

プレートや購入者等の自署 （サイン）でも差し支えない。 （問２）（問１）の「資料」についてどのように記録するのか。（施行規則第 14 条第１項第８…

者(しんせいしゃ)（自署）　　　　　　　　　　　　　 支給(しきゅう)申請(しんせい)に係(かか)る 障(しょう)がい児(じ)氏名(しめい)　　　　　　…

㊞ ※ 氏名を自署する場合は、押印は不要です。 ※ 18歳未満の場合は、左の余白に親権者全員の 氏名を自署し、又は記名・押印してください。 …