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表者印が必要です。（自署の場合は、会社印、代表者印は不要です。） 注意2 居宅生活動作補助用具費の支給を希望される場合は、 身体障害者手帳（お持ちの方…

○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 年 月 日 電話番号 …

・学科名 氏 名（自署） このたび私は、岐阜市保健所保健師インターンシップの実習に先立ち、下記事項を厳守し、実習に専念することを誓約します。 …

○印 （自署または記名押印をお願いします） 生年月日 昭和１２年 ３月 ４日 電話番号 ０９０－１２３４－５６７８ 私は、次の…

らの委任が必要です。自署の場合は押印は不要です。押印される場合は、朱肉を使用する印鑑をご使用ください。対象者が死亡しており、委任ができない場合は、申請者と対象者…

の「住所」、「氏名（自署または記名押印）」、「生年月日」、「電話番号」 代理人（窓口に来られる方）の「住所」、「氏名」、「生年月日」、「電話番号」 委任する…

院 被保険者氏名（自署） 月 □平成 過去６か月間の介護保険施設、医療機関等入院、入所の有無 □有　□無 ※有の場合は別紙連絡票の「連絡事項」に詳細…

に同意の上、支援者が自署してください 〒 支援関係者への情報提供に同意の上、支援者が自署してください 〒 …

（自署の場合は押印は不要です。） 受 付 時 確 認 欄 ＊認定基準日（12 月 31 日もしくは死亡日）に、 1.年齢…

、接種されるご本人が自署してください。 なお、13 歳以上の方（女性）への接種にあたっては、妊娠中もしくは、妊娠している可能性がある場合 には原則接種しな…

　　　　　　印　 自署の場合は押印省略可　　

同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入ください。 ＜特定疾病＞ ① がん…

プレートや購入者等の自署 （サイン）でも差し支えない。 （問２）（問１）の「資料」についてどのように記録するのか。（施行規則第 14 条第１項第８…

臨床試験依頼者による自署に代えても差し支えない。自署も困 難である場合には、臨床試験依頼者と当該医薬品等の輸入者との取り決め書 (写)等を添付すること。 …

す。（予診票の保護者自署欄に は本人が署名） ・妊娠中もしくは、妊娠している可能性がある場合には、原則接種しないこととし、医師が予防接種の有益性がリ…

者(しんせいしゃ)（自署）　　　　　　　　　　　　　 支給(しきゅう)申請(しんせい)に係(かか)る 障(しょう)がい児(じ)氏名(しめい)　　　　　　…

㊞ ※ 氏名を自署する場合は、押印は不要です。 ※ 18歳未満の場合は、左の余白に親権者全員の 氏名を自署し、又は記名・押印してください。 …

臨床試験依頼者による自署に代えても差し支えない。自署も困 難である場合には、臨床試験依頼者と当該医薬品等の輸入者との取り決め書 14 (写…

す。（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名するに当たっては、接種することを判断する際に疑問があれば、あ…

す。（予診票の保護者自署欄に本人が署名することで予防接種を受けることができます。） 予診票に署名する前、接種を判断する際に疑問があれば、あらかじめ、かかりつ…