第10号様式の1 福祉医療費受給資格等変更届 年 月…
ここから本文です。 |
第10号様式の1 福祉医療費受給資格等変更届 年 月…
第5号様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長…
心身障害者等)【記入見本】 (PDF 223.1KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…
い。 記入見本 申請者の方(お子様のご両親等) の住所、氏名等をご記入下さい。 お子様の健康保険証の被保険者(社保の場合)または…
記入見本 受給される方の氏名、生年月日等をご記入下さい。 ご加入されている健康保険証の写…
記入見本 受給される方の健康保険証の被保険者(社保の場合) または世帯主(国保の場合)等の氏名をご記入下さい。 なお、申請者と同じ…
してください。 見本 【添付書類】 岐阜市に住民登録されていることが 証明できる書類(保険証等)の写し。 ただし、生活保護世帯の方は、 保護…
請書(子ども)【記入見本】 (PDF 157.0KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…
療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…
療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) 関連情報 保険証等を持たずに国内で治療を受けた場合(療養費の支給手続…
給資格等変更届【記入見本】 (PDF 136.6KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…
証再交付申請書【記入見本】 (PDF 85.4KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要…
とり親家庭等)【記入見本】 (PDF 195.6KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必…
療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) 関連情報 治療用補装具代(療養費の支給手続き) P…
食事診断) 食品サンプルを使って1食分の食事をトレーに乗せていただき、その場で食事バランスを判定。 判定結果をもとに、バランスの良い食事について管理栄養…
第1号) 小児 記入見本 (PDF 194.8KB) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 (P…
た食事診断 食品サンプルを使って1食分の食事をトレーに乗せていただき、その場で食事バランスを判定。 結果をもとに、バランスの良い食事について管理栄養士が…
記してください。 見本(要介護の場合) □居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 □介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)…