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委 任 状 令和 年 月 日 住所 氏名 私は下記…

委　任　状 令和　　年　　月　　日 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 私は下記の者を代理人と定…

心身障害者等）【記入見本】 （PDF 182.5KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…

第10号様式 福祉医療費受給資格等変更届 年 月 …

第5号様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜…

い 。 記入見本 ご記入ください。 お子様の氏名、生年月日をご記入ください。 なお、申請者と住所が異なる場合は、お子様の住所を ご記入ください…

記入見本 受給される方の氏名、生年月日等をご記入下さい。 ご加入の健康保険の被保険者情報が確認できるもの（下記から１点）のコ…

記入見本 受給される方の健康保険証の被保険者（社保の場合） または世帯主（国保の場合）等の氏名をご記入下さい。 なお、申請者と同じ…

要と認める書類 見本 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 小児の予防接種 用 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住…

見本 接種費用を振り込む通帳名義人 の名前で申請してください。 【添付書類】 １. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および「予…

予防接種 用 見本 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住所が異なる場合は、その旨を 証明できる書類（免許証の裏面等）の写しを 添…

＊ 見本 高齢者予防接種 用 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 被接種者の氏名で申請 （接種費用を振り込む通帳…

とり親家庭等）【記入見本】 （PDF 180.9KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…

請書（子ども）【記入見本】 （PDF 169.8KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…

第1号）　小児　記入見本 （PDF 228.7KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号）　高齢者　記入見本 （PDF 180.3KB） …

療費助成申請書（記入見本） （PDF 152.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…

療費助成申請書（記入見本） （PDF 152.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…

資格情報のお知らせ（見本） （PDF 103.9KB） 申請・届出様式 申請に必要な書類は、下記申請窓口にてご準備しております。 臨床調査個人票は、厚生労…

資格情報のお知らせ（見本） （PDF 103.9KB） 自立支援医療費（精神通院）申請には、保険者名や被保険者等記号・番号をご記入いただきます。 現行の…

給資格等変更届【記入見本】 （PDF 134.1KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…