委 任 状 令和 年 月 日 住所 氏名 私は下記…
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2025年4月23日
委任状見本 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 医療従事者等免許の申請
委 任 状 令和 年 月 日 住所 氏名 私は下記の者を代理人と定…
2025年4月1日
子ども医療費助成制度 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
請書（子ども）【記入見本】 （PDF 162.6KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2024年12月5日
福祉医療費受給資格等変更届【記入見本】 （PDF 136.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
第10号様式の1 福祉医療費受給資格等変更届 年 月…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
要と認める書類 見本 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 小児の予防接種 用 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
接種 用 見本 接種費用を振り込む通帳名義人 の名前で申請してください。 【添付書類】 １. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および「予…
2024年12月5日
福祉医療費受給者証再交付申請書【記入見本】 （PDF 85.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
第5号様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長…
2025年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども）【記入見本】 （PDF 162.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
い 。 記入見本 ご記入ください。 お子様の氏名、生年月日をご記入ください。 なお、申請者と住所が異なる場合は、お子様の住所を ご記入ください…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
予防接種 用 見本 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住所が異なる場合は、その旨を 証明できる書類（免許証の裏面等）の写しを 添…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
＊ 見本 高齢者予防接種 用 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 被接種者の氏名で申請 （接種費用を振り込む通帳…
2021年8月3日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 195.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
記入見本 受給される方の氏名、生年月日等をご記入下さい。 ご加入されている健康保険証の写…
2021年8月3日
福祉医療費受給者証交付申請書（重度心身障害者等）【記入見本】 （PDF 223.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
記入見本 受給される方の健康保険証の被保険者（社保の場合） または世帯主（国保の場合）等の氏名をご記入下さい。 なお、申請者と同じ…
2025年2月25日
重度心身障害者等医療費助成制度 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
心身障害者等）【記入見本】 （PDF 223.1KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2025年5月8日
市外で予防接種を希望される方へ html
第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （P…
2025年3月21日
【福祉医療受給者】県外で払った医療費の払い戻し html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
療費助成申請書（記入見本） （PDF 172.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…
2025年3月21日
【福祉医療受給者】治療用眼鏡や補装具を作った場合の払い戻しの手続き html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
療費助成申請書（記入見本） （PDF 172.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…
2025年2月25日
【福祉医療受給者】受給者証を紛失・破損した場合 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
証再交付申請書【記入見本】 （PDF 85.4KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…
2025年2月25日
【福祉医療受給者】氏名・住所・加入保険等に変更があった場合 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
給資格等変更届【記入見本】 （PDF 136.6KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2025年4月30日
医療関係国家資格 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 医療従事者等免許の申請
まりはありませんが、見本を参考にしてください。 委任状は必ず申請者本人（委任者）が作成してください。 代理人の身分証明書をお持ちください。 委任状見本…
2025年2月25日
ひとり親家庭等医療費助成制度 html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
とり親家庭等）【記入見本】 （PDF 195.6KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
