委 任 状 令和 年 月 日 住所 氏名 私は下記…
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2025年4月23日
委任状見本 （Word 28.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療従事者等免許の申請
委 任 状 令和 年 月 日 住所 氏名 私は下記の者を代理人と定…
2026年4月1日
重度心身障害者等医療費助成制度｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
心身障害者等）【記入見本】 （PDF 182.5KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2026年3月31日
福祉医療費受給資格等変更届【記入見本】 （PDF 134.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
第10号様式 福祉医療費受給資格等変更届 年 月 …
2026年3月31日
福祉医療費受給者証再交付申請書【記入見本】 （PDF 96.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
第5号様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜…
2026年3月31日
福祉医療費受給者証交付申請書（子ども）【記入見本】 （PDF 169.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
い 。 記入見本 ご記入ください。 お子様の氏名、生年月日をご記入ください。 なお、申請者と住所が異なる場合は、お子様の住所を ご記入ください…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 201.6KB） pdf
要と認める書類 見本 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 小児の予防接種 用 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
見本 接種費用を振り込む通帳名義人 の名前で申請してください。 【添付書類】 １. 母子健康手帳の「出生届出済証明」および「予…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 （PDF 200.3KB） pdf
予防接種 用 見本 接種前の申請書と同じ住所、氏名を記入 ※転居等で住所が異なる場合は、その旨を 証明できる書類（免許証の裏面等）の写しを 添…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
＊ 見本 高齢者予防接種 用 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は発送日） 被接種者の氏名で申請 （接種費用を振り込む通帳…
2026年7月1日
自立支援医療費（精神通院）申請｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
資格情報のお知らせ（見本） （PDF 103.9KB） ※「資格情報のお知らせ」や「資格確認書」の再発行については、保険証の発行元にご確認ください。4．所得を…
2026年4月1日
【福祉医療受給者】県外で払った医療費の払い戻し｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
療費助成申請書（記入見本） （PDF 152.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…
2026年4月1日
ひとり親家庭等医療費助成制度｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
とり親家庭等）【記入見本】 （PDF 180.9KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2026年4月1日
子ども医療費助成制度｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等） > 子ども医療費助成制度
請書（子ども）【記入見本】 （PDF 169.8KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
2026年4月1日
【福祉医療受給者】健康保険の被保険者情報が確認できるものを忘れて医療費を10割支払った時の払い戻しの手続き｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
療費助成申請書（記入見本） （PDF 152.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…
2026年4月1日
市外で予防接種を希望される方へ｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） …
2026年3月17日
指定難病の患者に対する医療費助成｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 医療費助成（その他）
資格情報のお知らせ（見本） （PDF 103.9KB） 申請・届出様式 申請に必要な書類は、下記申請窓口にてご準備しております。 臨床調査個人票は、厚生労…
2026年3月31日
【福祉医療受給者】治療用眼鏡や補装具を作った場合の払い戻しの手続き｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
療費助成申請書（記入見本） （PDF 152.5KB） 【ご郵送いただくもの】 福祉医療費助成申請書 本人確認書類のコピー（個人番号カード、運転免許証…
2026年4月1日
【福祉医療受給者】受給者証を紛失・破損した場合｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
証再交付申請書【記入見本】 （PDF 96.7KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要…
2026年4月1日
【福祉医療受給者】氏名・住所・加入保険等に変更があった場合｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 医療費助成 > 福祉医療費助成（重度心身障害者等・子ども・ひとり親家庭等）
給資格等変更届【記入見本】 （PDF 134.1KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必…
