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同意書（記入例） （PDF 144.0KB） 更新申請の場合、現在お持ちの自立支援医療受給者証 年金振込通知書（原本）または年金や手当の振込…

介　護　　太　郎 記入例

[基本情報入力シート] 実績報告書（新加算及び旧３加算）作成用　基本情報入力シート ↓隠し列 …

《記入例》 令和　　　年　　　　月　　　　日から （給与等の額：円） 令和　　　年　　　　月　　　　日まで ①医療機関の受診状況 １．受…

[基本情報入力シート] ?令和６年度 処遇改善計画書（新加算及び旧３加算）作成用　基本情報入力シート ●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色…

居 記入例 同 意 者 氏 名 ふりがな 続 柄 生年月日 年 月 日生 住所 □…

保険者証記号番号 記入例

[基本情報入力シート] 実績報告書（処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算）作成用　基本情報入力シート …

〇－××× 妻 記入例 住所地特例対象施設の入所・変更・退所があった日から１４日以内に提出してください。 入所・退所による変更後の世帯主 を記入してくだ…

被保険者番号 記入例 介護保険被保険者証に記載の１０桁 の番号を確認の上、記入してください。 預貯金・有価証券等の内容が分かる全ての写しの添付が必要…

《記入例》 発病の原因 不詳 患者氏名 　国保　二郎 初診日 　　令和　２　年　　３　　月　１０　　日 　　令和　２　年　　３　　月　…

　　　　　 ） 記入例 （後見人個人） 依頼受付課 高齢福祉課 担当者 （氏名） 債権者→依頼課（担当課）→会計課 電　　話 相手方登録 …

記入例 様式第１号（第３条関係） 年 月 日 おむつ代医療費控除に係る主治医意見書内容確認申請書 （あて先） 岐阜市長 …

[基本情報入力シート] 令和６年度 処遇改善計画書（新加算及び旧３加算）作成用　基本情報入力シート ●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セ…

記入例

[別紙様式6-1 計画書_総括表] 別紙様式６－１ 総括表 提出先 東京都 …

[別紙様式7-1（計画書）] 別紙様式７－１（加算未算定事業所） 提出先 札幌市 福…

に代筆者名・続柄 記入例 同意する場合は自署、 自署できない場合は代筆可 認定調査の訪問先（生活している場所）が、上記の住民登録 以外の家・施設の場合…

員に伝える書類です。記入例を参考にして、御記入のうえ、認定申請書に添付して提出してください。 介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF 132.1K…

2 4 0 0 0 0 円 ①新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月に…