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括支援センター （記入者） 指導内容 次回目的 フリガナ 手段 ※電話・訪問 ・来所等 状況など（要旨を記載。詳細は別紙） 岐阜市 面接 年…

レス（必須） 記入者（必須） □患者 □家族 □その他（ ） 年代（必須） □10代未満 □10代 □2…

　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　　　　　　　　　（続柄：　　　　） 00年　　　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　…

月 日 記入者（本人または代筆者氏名）： （続柄： ） ■家族について知っておいてほしいこと 氏名 本人…

記入者 日付 NO 視点 チェック項目 チェック欄 （○or×） 1 予防 医療情報システムの安…

　日　 記入者名 　　　　　　　　　　　　印 支援の全体目標 短期目標 長期目標 利用者のニーズ ニーズに向けて取り組むこと 具体…

月 日 記入者名 氏名 殿 障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 認知症高齢者の日常…

月 日 記入者名 氏名 殿 障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2 認知症高齢者の日常…

に留意されたい。 記入者 日付 NO 視点 チェック欄 （○or×） 1 予防 2 予防 3 予防 4 予防 5 予防 6 予防 7 予防…

６年７月１日 記入者名 武藤 一郎 所属・職名 統括部長 １．事業主体概要 種類 株式会社 名称 かぶしきかいしゃ くまざき …

月 日 記入者名 鈴木 康真 所属・職名 施設長 ※サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「登 …

年7月 1日 記入者名 管理者 所属・職名 永井 文夫 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては…

年7月 1日 記入者名 米田幸生 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「…

年7月 1日 記入者名 高橋 彰子 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては…

4年7月1日 記入者名 桑原 昌子 所属・職名 管理者 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては…

７月 1日 記入者名 木村 有志 所属・職名 管理者 １．事業主体概要 種類 個人 ／ 法人 ※法人の場合、その種類 合同会社 …

2.8.20 記入者名 深尾正之 所属・職名 管理者 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「登…

年7月 1日 記入者名 山内 英康 所属・職名 管理者 １．事業主体概要 種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 有限会社 …

記入年月日 記入者名 所属・職名 施設長 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「登録 申…

記入年月日 記入者名 松尾 将典 所属・職名 管理者 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「…