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付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年 月 日 種 級 【障害名】 □再診査年月 年 月 □再…

日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年　　月　　日 　　　　種　　　　級 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし…

日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年　　月　　日 　　　　種　　　　級 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし…

・Ｂ２ 【診断名 しんだんめい 】 □再 さい 診 しん 査 さ 年 ねん 月 げつ 年 ねん 月 がつ …

療 結核治療（診断名： ） 他医療機関紹介 その他（ ） CT (実施の場合) …

医学的診断 診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。） 所見（現病歴，現在症，重症度，現在の精神状態と関連する既往…

等級 障害名・診断名 かかりつけ 医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 …

加えて「総論」の診断名・服薬情報ついても提出すること。 上記以外の項目（「認知症」や「その他」の任意項目等）についても、必要に応 じて提出することが望…

」に該当する場合は、診断名及び現に受けている治療 の内容並びに現在の状況を記載すること（できるだけ具体的に。詳細については別 紙も可） …

（都道府県） 診断名（診断がつかな い場合は症状名） 指示の内容（対面診療 を指示した場合はその 旨） 処方した薬剤（処方日 数） （保険診…

　　　　　　〕） 診断名 　・色素沈着 無　　有 （　　　年　　　月　　　日）から 無　　有 （　　　年　　　月　　　日）から （　　　年　　　月　　…

療 結核治療（診断名： ） 他医療機関紹介 その他（ ） CT (実施の場合) …

診断名 診断内容 切傷・擦過傷 打撲・捻挫・脱臼 骨折(部位: ） その他（ …

（ ） 受診先 診断名 ☐ 切傷・擦過傷 ☐ 打撲・捻挫・脱臼 ☐ 骨折(部位：                 ) ☐ その他（           …

医学的診断 診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。） 所見（現病歴，現在症，重症度，現在の精神状態と関連する既往…

ついて、術式又はその診断 名と関連のある所見等を書い てください。紹介状や伝聞等 による情報についてもカッコ を付して書いてください。 　外因死 1…

地 （都道府県） 診断名（診断がつかない場合は症状名） 指示の内容（対面診療を指示した場合はその旨） 処方した薬剤（処方日数） （保険診療の場合） 診療料 …

地 （都道府県） 診断名（診断がつかない場合は症状名） 指示の内容（対面診療を指示した場合はその旨） 処方した薬剤（処方日数） （保険診療の場合） 診療料 …

　　　　３　不明 診断名 　　平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　午前　・　午後　　　　　　時　　　　　　分 概要（症状・徴候・臨床経過・診…

地 （都道府県） 診断名（診断がつかない場合は症状名） 指示の内容（対面診療を指示した場合はその旨） 処方した薬剤（処方日数） （保険診療の場合） 診療料 …