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担限度額情報の提供に同意すると、限度額認定証等を提示することなく自己負担限度額が適用されます。 なお、保険証の発行終了に伴い、「限度額適用認定証」および「限度…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方…

窓口にあります） 同意書（(2)での申請の時に記入。下記窓口にあります) 更新申請の場合、現在お持ちの精神障害者保健福祉手帳 マイナンバー制度導入に伴う本…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 上記以外で健康保険の被保険者資格情報が確認できるものをご使…

度額認定申請書 兼 同意書 印鑑（朱肉を使用するもの） 添付書類（「介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書」に添付） ※申請書は申請書等様式からダウ…

の保険証 同意書 （対象年度の1月1日に岐阜市に住民登録がない場合は前住所地の市・県民税所得課税証明書が必要です） 同意書 （PDF 107.…

担限度額情報の提供に同意していただき、福祉医療費受給者証とともに医療機関の窓口で提示してください。 後期高齢者医療保険に加入して資格確認書をご使用の方は、自己…

た人 検診に関し、同意できない人 妊娠中またはその可能性がある人 疾患の種類にかかわらず、入院中の人 消化性潰瘍などの胃疾患で受療中の人（ヘリコバクター…

の写しの提供に関する同意書 （Word 49.5KB） 計画相談支援各種加算標準様式 （Excel 96.2KB） より良いホームページ…

等においては、本人が同意することにより限度額適用認定証等の情報が閲覧可能となり、認定証の提示が不要となります。）入院時食事代の標準負担額 現役並み所得者1…

認することに主治医が同意していること。 ※申請していただいても該当しない場合がありますので、事前にお問い合わせください。申請者 被保険者 被保険者の家…

被害届 念書（同意書） 承諾書 誓約書 事故発生状況報告書 交通事故証明書 平成28年4月1日より、第三者行為の届出が義務化されました。 第三…

組みに岐阜市民病院も賛同し、9月9日（月曜）18時～20時に岐阜市役所本庁舎をライトアップします。   世界小児がん啓発キャンペーン「グローバル ゴールド …

供にあたっては家族の同意が必要です。  ドナー登録の方法 ドナー登録の方法（外部リンク） 登録受付施設 （1）あかなべ献血ルーム 岐阜市茜部中島2－1…

ナル」の普及啓発にご賛同、ご協力いただける方で、シンボルマークの使用を希望される方は、下記（障がい福祉課管理係）までお問い合わせください。「白杖SOSシグナル」…

係る共同利用計画書・同意書をご提出ください。 開設後、医療機能情報についても、G-MISによりご報告ください 「外来医療計画に係る共同利用計画書・同意書…

係る共同利用計画書・同意書をご提出ください。 開設後、医療機能情報についても、G-MISによりご報告ください。 「外来医療計画に係る共同利用計画書・同意…

えた。) ※５ 同意欄について 同意する場合は自署、自署できない場合には代筆にて被保険者名を記入し、自署欄の下に代筆者名と続柄 をご記入くださ…

遅くとも検査前まで）同意を得た上で検査してください。検査キットで陽性が確認された場合 ☆別添資料「岐阜市高齢者施設・障がい者施設等　抗原定性検査キットによる定…

査員に提示することに同意します。 最終受診日 　　年　　月 　特　定　疾　病 （40歳から64歳のみ） 保 険 者 名 該当する区分に チェッ…