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　　　様 領　収　書 金　　　　　　　　　　　円也 ただし、　　　　　　報酬（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　…

注意事項 添付する領収書には、以下の6項目全て記載されている必要があります。 宛名（フルネーム） 医療用全頭用ウィッグまたは乳房補正具である旨 購入…

に支払っていただき、領収書をお受け取りください。その後、岐阜市から払い戻しを受ける申請をしてください。 　なお、医療機関へ支払った自己負担分は端数処理がされて…

治療費を支払った際の領収書の写しをとっておいてください。 ご加入の健康保険から『支給決定通知書』（払い戻された金額等が記載された書類）が発行されますので、窓口…

修に要した費用に係る領収書（原本） 住宅改修後の状態が確認できるもの（改修前後の写真） 請求書、工事費内訳書 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修に係る事…

はレンタルする。 領収書等を添えて市に助成金を申請する。 市は助成金（上限20,000円）を申請者に交付する。 ※事前審査申込の際は認知症の方と申請者…

るには、「おむつ代の領収書」と寝たきり状態にあること及び治療上おむつの使用が必要であることについて医師が発行した「おむつ使用証明書」が必要です。 　ただし以下…

。 持ち物 領収書 診療報酬明細書 振込先の口座内容が分かるもの（通帳、キャッシュカード等） 申請者の本人確認書類 被保険者番号がわかるもの（資…

外の方は、補装具代の領収書と診断書の写しをとっておいてください。 ご加入の健康保険から『支給決定通知書』（払い戻された金額等が記載された書類）が発行されますの…

類 完了届 領収書（見積書と同じ業者の会社の住所、会社名、会社印、代表者名、代表者印のあるもの） 写真（車のナンバーを含む自動車の全体、改造部分） …

とが証明できるもの（領収書等） 申請場所 福祉医療課（岐阜市役所本庁舎1階） より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞かせください。 …

。 持ち物 領収書 医師の意見書 振込先の口座内容が分かるもの（通帳、キャッシュカード等） 申請場所 福祉医療課（岐阜市役所本庁舎1階）…

を使用するもの） 領収証（原本）（購入した福祉用具の種類ごとの購入価格が記載され、被保険者あてに発行されたもの） 金融機関の口座番号がわかるもの 購入した…

5号） 医療機関の領収書 予防接種予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を…

担となります。 ※領収証書は発行されません。 ※事前にチャージした残高が不足している場合は納付できません。 ※一度に納付できる金額は最大で30万円です。 …

会葬礼状または葬儀の領収書（亡くなられた人及び葬祭執行者の氏名が記載されたもの） 振込先の口座内容が分かるもの（通帳、カード等） 申請者の本人確認書類 被…

□　購入の場合　　→領収書等、交付対象経費に係る支払が確認できる書類の写し □　「岐阜市認知症高齢者等GPS機器等購入等助成金交付対象者承認（不承認）通知書」…

による一部負担額は、領収済みであることを証明する。 年 月 日 保険診療機関等 所 在 地 名 称 代 表 者 電…

払いください。 領 収 書 お支払い後の領収証書を保管してください。 ８ 苦情申し立て先 当センター ご利用相談窓口 ・苦情受付担当者…

払いください。 領 収 書 お支払い後の領収証書を保管してください。 ８ 苦情申し立て先 当センター ご利用相談窓口 ・苦情受付担当者…