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て2回行った後、 1回目の注射から5月以上かつ 2回目の注射から2月半以上の間隔をおいて1回行う。 4価（ガーダシル） 1月以上…

合計3回受ける。 1回目の接種から27日以上の間隔をおいて2回目を接種。 3回目は、1回目の接種から139日以上（約4か月半）の間隔をおいて接種。Hib（ヒ…

－１修繕年月日 （１回目） （ア）－２修繕年月日 （２回目） （ア）－３修繕年月日 （３回目） （ア）－４修繕年月日 （４回目） （ア）－5修繕…

自費になります。 1回目の予防接種で免疫が十分につかなかった人や、 免疫がついたにもかかわらず、その後の時間の経過 とともに免疫が下がってきた人に有効です…

） 別紙 ℃ 1回目　 2回目　 （保育所・幼稚園・小学校・中学校・高校・大学・ その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕） 診断名 　…

五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 小児用肺炎球菌感染症 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 …

（組換えワクチン） １回目 令和○年 ○月 ○日 （例） 21,600円 高齢者用肺炎球菌感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 8,260…

小児（注射ワクチン）１回目（又は２回目）、インフルエン ザ小児（経鼻ワクチン）１回」と記入してください。 ・振込先には、申請者名義の口座を記入してくださ…

初回 しょかい １回目 か い め 年 ねん 月 がつ 日 にち ２回目 か い め 年 ねん 月 …

） 初回(しょかい)１回目(かいめ) 年(ねん)　　月(がつ)　　日(にち) 　　２回目(かいめ) 年(ねん)　　月(がつ)　　日(にち) 　　３回…

（Hib） 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 日 小児 肺炎…

ｂ型（Hib） 初回１回目 年　　月　　日 　　２回目 年　　月　　日 　　３回目 年　　月　　日 追　加 年　　月　　日 小児 肺炎球…

型（Hib） 初回１回目 年　　月　　日 　　２回目 年　　月　　日 　　３回目 年　　月　　日 追　加 年　　月　　日…

初回 しょかい １回目 年 ねん 月 がつ 日 にち ２回目 年 ねん 月 がつ 日 にち …

（Hib） 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 日 小児 肺炎…

型（Hib） 初回１回目 年　　月　　日 　　２回目 年　　月　　日 　　３回目 年　　月　　日 追　加 年　　月　　日…

の寛解導入目的に本剤１回目投与開始。 本剤２回目投与。 本剤３回目投与（最終投与）。 本剤３回目投与後より乾性咳嗽と労作性呼吸苦出現。 乾性咳嗽と労作性…

2回実施した。 1 回目の試験では、前述⑪の試験結果は再現されなかった。2回目の試験では、代謝非 活性化の場合の 1 回目の試験結果（変異原性の欠如）を裏…

２回目の採取を１回目の採取に続けて行った場合も一つの欄に記入する。 （５）空気環境に影響を与える可能性のある周囲の状況等，気付いた点を記入する。 …

（Hib） 初回（１回目・２回目・３回目）・追加 小児用肺炎球菌 初回（１回目・２回目・３回目）・追加 B型肝炎 初回（１回目・２回目）・追加…