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の上、本人確認書類のコピーと診療点数の記載された領収書を併せてご郵送ください。 福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） 福祉医療費…

支払った際の領収書のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します。） 振込先の金融機関の支店名・口座番…

支払った際の領収書のコピー 医師による作成指示書や処方箋のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します…

人確認書類※の写し（コピー） （２）代理人の本人確認書類※の写し（コピー） ※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、在留カード等の住所・氏名が確認…

人確認書類※の写し（コピー） （２）代理人の本人確認書類※の写し（コピー） ※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、在留カード等の住所・氏名が確認でき…

療育手帳の表裏の全面コピー（余白に連絡のつく電話番号を記載してください。） 返信（簡易書留）用の切手460円 ＜送付先＞〒500-8701　岐阜市司町4…

用禁止にする（簡単にコピーが可能であるため）。 １ ．防 犯 に 係 る 取 組 み チ ェッ ク リ ス ト １ ．防 犯…

:30 １６ 教材・コピー代300円程度 第１・３ 13:30～15:00 １５ 実費 第２・４ 10:00～11:30 ２５ 初回者のみテキスト代2,47…

れた部分に限る。）を複写したものをいう。以下同じ。）を提供した者は、三年以下の拘禁刑又は三 百万円以下の罰金に処する。 ２ 性的影像記録を不特定若しくは多…

ので、勤務先にて必ずコピーを １枚保管してください。 申込書提出先は提出時期により異なります。 だく込申おみのに方一からちど（すまけだたい出提もでらちどは…

拠点登録通知書（複写）」を指定権者に提出 市町村から提出された 地域障害児支援体制中核拠点登録一覧を集約 加算の適合審査 加算算定 ３ 月 ４…

請求内訳書 (3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…

料請求内訳書(3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…

請求内訳書 (3 枚複写 )により 翌月の 10 日までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委…

の（下記から１点）のコピーを添付してください。 （有効期限内の健康保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナ ポータルの資格情報※） ※マイナ…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間は学園利用終了日 から５年間です。 １０ 事故発生時の対応 学園は、利用児に対…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間 は学園利用終了日から５年間です。 １０ 事故発生時の対応 学園は、利用児に対…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間は障害 児相談支援の契約を終了した日から５年間です。 １１ 損害賠償 当…

こと、また承諾なしにコピー等して 二次的に使用することは禁止します。 関係機関同士で活用される際には、ご本人・ご家族の了承を得ていただきます ようお願い…

諾 だく なしにコピー等 とう し て二 に 次 じ 的 てき に使 し 用 よう することは禁 きん 止 し します。 …