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の上、本人確認書類のコピーと診療点数の記載された領収書を併せてご郵送ください。 福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） 福祉医療費…

支払った際の領収書のコピー 医師による作成指示書や処方箋のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します…

支払った際の領収書のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します。） 振込先の金融機関の支店名・口座番…

療育手帳の表裏の全面コピー（余白に連絡のつく電話番号を記載してください。） 返信（簡易書留）用の切手460円 ＜送付先＞〒500-8701　岐阜市司町4…

をご提出ください。コピーを取らせていただきます。  1 人の代理人で 2人の委任者がいる場合も、委任者一人ひとりに委任状が必要です。  全てパソコ…

こと、また承諾なしにコピー等して 二次的に使用することは禁止します。 関係機関同士で活用される際には、ご本人・ご家族の了承を得ていただきます ようお願い…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間は障害 児相談支援の契約を終了した日から５年間です。 １１ 損害賠償 当…

諾 だく なしにコピー等 とう し て二 に 次 じ 的 てき に使 し 用 よう することは禁 きん 止 し します。 …

こと、また承諾なしにコピー等して二次的に使用することは禁止します。 関係機関同士で活用される際には、ご本人・ご家族の了承を得ていただきますようお願いいたします…

う)諾(だく)なしにコピー等(とう)して二(に)次(じ)的(てき)に使(し)用(よう)することは禁(きん)止(し)します。 関(かん)係(けい)機(き)関(か…

は、所定の報告用紙のコピーを使用されるか、機構（PMDA） のウェブサイトから用紙を入手してください。 （https://www.pmda.go.jp/sa…

人確認書類※の写し（コピー） （２）代理人の本人確認書類※の写し（コピー） ※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、在留カード等の住所・氏名が確認でき…

人確認書類※の写し（コピー） （２）代理人の本人確認書類※の写し（コピー） ※マイナンバーカード（表面）、運転免許証、在留カード等の住所・氏名が確認…

は、所定の報告用紙のコピーを使用されるか、機構（PMDA） のウェブサイトから用紙を入手してください。 （https://www.pmda.go.jp/sa…

和 9年度から 3枚複写の請求内訳書を廃止し、エクセルデータで作成することを計画してい ます。データは既に、市ホームページに公開しており、金額が自動計算で入り…

列に記載の施設区分をコピーして張り付けてください。 ※「施設区分」を選択いただくと、回答不要の耐災害性強化対策が自動で灰色に表示されます。自動表示が機能しない…

用禁止にする（簡単にコピーが可能であるため）。 １ ．防 犯 に 係 る 取 組 み チ ェッ ク リ ス ト １ ．防 犯…

れた部分に限る。）を複写したものをいう。以下同じ。）を提供した者は、三年以下の拘禁刑又は三 百万円以下の罰金に処する。 ２ 性的影像記録を不特定若しくは多…

:30 １６ 教材・コピー代300円程度 第１・３ 13:30～15:00 １５ 実費 第２・４ 10:00～11:30 ２５ 初回者のみテキスト代2,47…

料請求内訳書(3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…