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の上、本人確認書類のコピーと診療点数の記載された領収書を併せてご郵送ください。 福祉医療費助成申請書 （PDF 118.4KB） 福祉医療費…

療育手帳の表裏の全面コピー（余白に連絡のつく電話番号を記載してください。） 返信（簡易書留）用の切手460円 ＜送付先＞〒500-8701　岐阜市司町4…

支払った際の領収書のコピー 医師による作成指示書や処方箋のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します…

支払った際の領収書のコピー 健康保険から発行される『支給決定通知書』（原本。申請済みのスタンプを押したうえで返却します。） 振込先の金融機関の支店名・口座番…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間は障害 児相談支援の契約を終了した日から５年間です。 １１ 損害賠償 当…

こと、また承諾なしにコピー等して二次的に使用することは禁止します。 関係機関同士で活用される際には、ご本人・ご家族の了承を得ていただきますようお願いいたします…

諾 だく なしにコピー等 とう し て二 に 次 じ 的 てき に使 し 用 よう することは禁 きん 止 し します。 …

こと、また承諾なしにコピー等して 二次的に使用することは禁止します。 関係機関同士で活用される際には、ご本人・ご家族の了承を得ていただきます ようお願い…

う)諾(だく)なしにコピー等(とう)して二(に)次(じ)的(てき)に使(し)用(よう)することは禁(きん)止(し)します。 関(かん)係(けい)機(き)関(か…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間 は学園利用終了日から５年間です。 １０ 事故発生時の対応 学園は、利用児に対…

（開示に際して必要な複写料は、利用者の負担となります。）保存期間は学園利用終了日 から５年間です。 １０ 事故発生時の対応 学園は、利用児に対…

列に記載の施設区分をコピーして張り付けてください。 ※「施設区分」を選択いただくと、回答不要の耐災害性強化対策が自動で灰色に表示されます。自動表示が機能しない…

用禁止にする（簡単にコピーが可能であるため）。 １ ．防 犯 に 係 る 取 組 み チ ェッ ク リ ス ト １ ．防 犯…

:30 １６ 教材・コピー代300円程度 第１・３ 13:30～15:00 １５ 実費 第２・４ 10:00～11:30 ２５ 初回者のみテキスト代2,47…

れた部分に限る。）を複写したものをいう。以下同じ。）を提供した者は、三年以下の拘禁刑又は三 百万円以下の罰金に処する。 ２ 性的影像記録を不特定若しくは多…

ので、勤務先にて必ずコピーを １枚保管してください。 申込書提出先は提出時期により異なります。 だく込申おみのに方一からちど（すまけだたい出提もでらちどは…

料請求内訳書(3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…

請求内訳書 (3 枚複写 )により 翌月の 10 日までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委…

拠点登録通知書（複写）」を指定権者に提出 市町村から提出された 地域障害児支援体制中核拠点登録一覧を集約 加算の適合審査 加算算定 ３ 月 ４…

請求内訳書 (3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…