□ 有 □ 無 □入院中 □通院(月・週 回) □入院中 □通院(月・週 回) □通所・通学(週 回) □通所・通学(週 回) …
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診等 の状況 □入院中 □通院(月・週 回) □入院中 □通院(月・週 回) □…
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帳 □入 院 年 月 日より見込み か月 5 □病 気 病名 □…