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（1）就労 保護者ひと月あたりの就労時間が60時間以上（残業時間は除く）ある場合 （2）妊娠・出産 出産(予定)日の前後各8週間…

円月 月 円 就労・通学・通園先、 単身赴任先、別居の住所等 フリガナ 氏名 年 年 年 年 年 年 月 市 区 町 村 前年(…

就労・通学・通園先、 単身赴任先、別居の住所等 氏名 …

続柄 生年月日 就労・通学・通園先、 単身赴任先、別居の住所等氏名 保 護 者 （ 申 請 者 を 含 む 。 ） ギフ　タロウ…

家族の状況証明書（就労以外用） 新規・変更 施設（事業者）名 入所番号 子どもの氏名 フリガナ 生年月日 . . . …

（2・3号） □　就労 □　妊娠又は出産 □　病気、負傷又は心身に障がいがある □　同居の親族の介護又は看護 □　災害復旧に当たっている □　求職活…

2・3号） □ 就労 □ 妊娠又は出産 □ 病気、負傷又は心身に障がいがある □ 同居の親族の介護又は看護 □ 災害復旧に当たっている …

2・3号） ☑ 就労 □ 妊娠又は出産 □ 病気、負傷又は心身に障がいがある □ 同居の親族の介護又は看護 □ 災害復旧に当たっている …

② 氏 名 就 労 、 通 学 、 通 園 先 又 は 単 身 赴 任 先 フ　リ　ガ　ナ 申請に係る子 どもとの続柄 要介護認定又は障害者手 …

月日 就労、通学、通園先 又は単身赴任先 要介護認定又は障害者手帳 氏　　　　　名 …

生 年 月 日 就 労 、 通 学 、 通 園 先 又 は 単 身 赴 任 先 要介護認定又は障害者手帳 氏　　　　　名 1 ギフ　タロウ 父 …

生 年 月 日 就 労 、 通 学 、 通 園 先 又 は 単 身 赴 任 先 要介護認定又は 障 害 者 手 帳氏　　　　　名 3 個 人 番 …

続柄） □ 就労 □ 妊娠 出産 □ 病気・ 障がい等 □ 介護 看護 □ 災害 復旧 □ 求職 活動等 □ 就学 □ その他（ ）…

生 年 月 日 就 労 、 通 学 、 通 園 先 又 は 単 身 赴 任 先 要介護認定又は 障 害 者 手 帳氏　　　　　名 1 ギフ　タロウ…

明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。 No. 　 　 （ ） 年 月 日 3…

□ 就労の方 □ 就労証明書 □ 証明事項を訂正した場合、職場の二重線の訂正はありますか。 □ 会社の証…

明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。 No. □ 農業・林業 □ 漁業 □ 鉱業・…

由 詳 細 ㋐就労 保護者ひと月あたりの就労時間が 60時間以上ある場合 （残業時間は除きます） ㋑妊娠・出産 出産（予定）日の前後各８週間程…

[簡易様式] 就労証明書 （あて先）岐　阜　市　長 …