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□有 生 年 月 日 .　　　. 生 年 月 日 .　　　. 生 年 月 日 .　　　. 4 個 人 番 号 □有 生 年 月 日 .　　　. …

認 定 希 望 日 生 年 月 日 　　　　年　　月　　日 父携帯　・　母携帯 父勤務先　・　母勤務先 自宅・その他（　　　） 個 人 番 号 …

　宅 生 年 月 日 .　　　. 生 年 月 日 昭和○○.　8.　1 □有 岐阜　鮎子 生 年 月 日 昭和○○.　8.　15 3 ギフ　ハナコ …

年　　　　月　　　日 生年月日 ・教育・保育給付認定 　区分（法第19条　　　□　第1号　　□　第2号　　　　　　 ）認定番号（　 　　　） ・施設等…

　　年　　　月　　　日　 …

施設名 年 生年月日 生年・実績 予定・実績 月 日 時 分 分 休憩時間 チェックボックス 2025 2025 2025 2027 1 1 0 1 …

～ □ 生年月日 生年月日 備考欄 児童名 育休延長可否 生年月日 児童名 児童名 利用中 □ 申込中（第一希望） 19 保護者記載欄 …