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令和　 　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者…

年　　　　月　　　日 生年月日 ・教育・保育給付認定 　区分（法第19条　　　□　第1号　　□　第2号　　　　　　 ）認定番号（　 　…

ギフ　イチロウ 生年月日 氏　名 岐阜　一郎 平成〇〇 年　８月　１５日 27,010 円 ☑ 第1期分（ 対象月　4月から9月まで） □ 第2期分（…

日 西暦 年 月 日 事業所名 …

　　　） 　　　　年　　月　　日 申請に係る子どもは、 　□　認定希望日時点で満3歳に達する日以後の最初の3月31日を経過している（第2号） 　□　認定…

　　　　年　　月　　日 施設等利用給付認定申請書（2・3号認定用） …

岐阜　二郎 生 年 月 日 平成○○. 12.　31 5 個 人 番 号 □有 □有 生 年 月 日 .　　　. 4 ギフ　ジロウ 弟 個…

証明日 年 月 日 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変…

記入例 証明日 年 月 日 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成…

い。 □有 生 年 月 日 .　　　. □有岐阜　二郎 生 年 月 日 令和〇〇.２.１５ 5 個 人 番 号 □有岐阜　花子 生 年 月 日 平成…

　　年　　月　　日 施設等利用給付認定申請書（1号認定用） 　（…

の2関係） 提出年月日 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 家族の状況証明書（就労以外用） 新規・変更 施設（事業者）名 …

号 □有 生 年 月 日 .　　　. 4 個 人 番 号 □有 生 年 月 日 .　　　. 個 人 番 号 □有 生 年 月 日 .　　　.…

□ 保護者の生年月日 □ 住所 □ 連絡先 □ 子どもの氏名 □ 子どもの生年月日 □ 幼稚園名 …

岐阜 太郎 生 年 月 日 平成○○年 10月 15日 保護者との続柄 長男 認 定 区 分 ☑ 1号 □ 2号 □ 3号 …

関係） 　令和　　年　　月　　日 （あて先）岐　阜　市　長 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 保護者　　氏　　名…

係） 令和 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 住 所 保護者 …

年 月 日 申請者 …

も との続柄 生年月日 個人番号（マイナンバー） 令和〇 14 日 申請者 岐阜　鮎子 4 フリガナ　ギフ タロウ 父 平成元 年 1 月 〇 〇…

ださい。 申請の年月を記入してください。 施設等利用給付認定を受けた 代表保護者の氏名を記入して ください。