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日 保護者との続柄 認 定 区 分 □ 1号 □ 2号 □ 3号 施設（事業者）名 変更後 変更事項 変更前 変更後…

日 保護者との続柄 認定区分 □　1号　　　　□　2号　　　　□　3号 施設（事業者）名 変更後 変更事項 変更前 変更後 □…

に係る子どもから見た続柄） 父・母・その他（　　　　　　） （申請に係る子どもから見た続柄） 父・母・その他（　　　　　　） 　　　　年　　月　　日 …

5日 保護者との続柄 長男 認 定 区 分 ☑ 1号 □ 2号 □ 3号 施設（事業者）名 いまさわ幼稚園 変更後 変…

に係る子どもから見た続柄） 　父・母・その他（　　　 　） 6 個 人 番 号 □有 岐阜　二郎 生 年 月 日 平成○○. 12.　31 5 個…

　　名 子どもとの続柄 電話番号 岐阜市 特定教育・保育施設等及び特定子ども・子育て支援施設等の 3　補足給付費に係る通園する幼稚園の名称 2 補足…

子どもとの続柄 …

申請に係る子どもとの続柄 住所 氏名 …

子どもとの続柄 4 障がい、5 病気又は6 介護・看護に該当する場合は、下記に医師の証明を受けてください。 意見書 患者 住所…

る 子ども との続柄 生年月日 個人番号（マイナンバー） 幼稚園の名称 申請に係る 子どもの氏名 （申請日） 年 月 日

ます。 子どもとの続柄 　母　 電話番号 　080-1234-×××× 特定教育・保育施設等及び特定子ども・子育て支援施設等の 実費徴収に係る補足給付費…

る 子ども との続柄 生年月日 個人番号（マイナンバー） 令和〇 14 日 申請者 岐阜　鮎子 4 フリガナ　ギフ タロウ 父 平成元 年 1 …

子どもとの続柄 …

用料） 子どもとの続柄 父 電話番号 ０５８－２１４－２１×× 施設等利用費支給申請書 （幼稚園による預かり保育事業を利用した保護者用） 氏　名 岐阜…

る 子ども との続柄 生年月日 個人番号（マイナンバー） …

申請に係る子どもとの続柄 住所 氏名 …

に係る子 どもとの続柄 ※　利用（予定含む。）をする幼稚園（子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園又は国立大学附属幼稚園）又は特別支援学校幼稚…

る 子どもとの 続 柄 ① 父携帯　・　母携帯 父勤務先　・　母勤務先 自宅・その他（　　　） ② 氏 名 就 労 、 通 学 、 通 園 先 …

　　名 子どもとの続柄 電話番号 岐阜市 ※　「施設・事業の種類」欄は、該当するものにチェック☑をしてください。 ※　在籍園等による預かり保育事業以外…