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定 認 定 区 分 認 定 番 号 法第30条の4 ☑ 第2号 □ 第3号 ※ 該当するものにチェック☑をしてください。 ×××× …

定 認 定 区 分 認 定 番 号 法第30条の4 ☑ 第2号 □ 第3号 ※ 該当するものにチェック☑をしてください。 ×××××…

象額 と対象外額を区分してください。 対象外額が無い場合は、0円と記 入してください。 利用を証明する期間が終了する日又はそれ以降で証明してくださ い…

す。 －　－3 区　　分 施設の利用時間 教 育 認 定 １号認定 （３歳から５歳） 教育標準時間 １日４時間程度（教育標準時間を超える利用…

施設等利用給付認定の区分※　・認定番号 ・教育・保育給付認定 　区分（法第19条　　　□　第1号　　□　第2号　　　　　　 ）認定番号（　　　 　　　 　）…

・保育給付認定 　区分（法第19条　　　□　第1号　　□　第2号　　　　　　 ）認定番号（　 　　　） ・施設等利用給付認定 　区分（法第30条の4　 □…

三 岐阜　太郎 区分 会社員 パート ○○小学校 ４年生 備考 単身赴任 東京都荒川区〇 町△番地 生年月日（和暦） 性別 男 ・ 女 …

岐阜　太郎 姓名区分 ・请不要使用可以擦掉的笔填写。 ・订正时，请不要使用修正液，修正胶带，请画二道线后。 记入例 转入方请必须填写父母的个人番 …

　.　　　. 認定区分 支給期間 利用施設名 Relationship With Child 介護・看護対象者 Disabilities 　1　Phys…

定 認 定 区 分 認 定 番 号 法第30条の4 □ 第2号 □ 第3号 ※ 該当するものにチェック☑をしてください。 …

定 認 定 区 分 認 定 番 号 法第30条の4 □ 第2号 □ 第3号 ※ 該当するものにチェック☑をしてください。 …

象額 と対象外額を区分してください。 対象外額が無い場合は、0円と記 入してください。 作成例 (独自様式でも、必要事項が記 載・証明されていれば、…

続柄 認 定 区 分 □ 1号 □ 2号 □ 3号 施設（事業者）名 変更後 変更事項 変更前 変更後 □ フリガ…

いずれかの認定（認定区分） を受ける必要があります。申請日より前に遡って認定を受けることはできませんので、入 園後すぐに無償化を受けるには、入園前に申請して…

自宅以外 協力者 区　分 就 労 就 労 種 別 居宅外労働居宅外労働 認可外 ・ 一時預かり 病児保育・子育て援助活動 内職 その他（内…

長男 認 定 区 分 ☑ 1号 □ 2号 □ 3号 施設（事業者）名 いまさわ幼稚園 変更後 変更事項 変更前 変更後 …

内職 その他（ 区　分 父親の状況 母親の状況 就 労 就 労 種 別 居宅外労働 居宅外労働 自宅以外 協力者 自宅以外 協力者 自営　⇒ …

○ ．　　． ☑区分 □1号　☑２号 就労による R5.5.1 ☑保育必要 量 　　(2・3号) ☑保育標準時間　□保育短時間 R5.5.1 □保…

自宅以外 協力者 区　分 就 労 就 労 種 別 居宅外労働居宅外労働 認可外 ・ 一時預かり 病児保育・子育て援助活動 内職 その他（内…

　　　　　　　　 区　分 就 労 就 労 種 別 居宅外労働居宅外労働 認可外 ・ 一時預かり 病児保育・子育て援助活動 内職 その他（内…