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による安静加療　・　通院加療が必要（週　　　日） 上記の状態のため（　常時付添人必要　・　保育不可能　・　保育可能　）であることを認めます。 　　　　　　　…

による安静加療　・　通院加療が必要（週　４　日） 上記の状態のため（　常時付添人必要　・　保育不可能　・　保育可能　）であることを認めます。 　　　令和　○…

する場合  80 通院加療により保育に支障がある場合  50 身体障害者手帳１級・２級、精神障害者保健福祉手帳１級、 療育手帳Ａの交付を受けている場合 1…

無 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） 　施設名（…

況 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（…

無 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） 　施設名（…

患による安静加療・ 通院加療が必要 （週 日） 上記の状態のため（常時付添人必要 ・ 保育不可能 ・ 保育可能）であることを認めます。 …

する場合 80 通院加療により保育に支障がある場合 50 身体障害者手帳１級・２級、精神障害者保健福祉手帳１級、 療育手帳Ａの交付を受けている場合 …

無 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） 　施設名（…

無 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） 　施設名（…

無 □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □入院中　　□通院（月・週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） □通所・通学（週　　　　回） 　施設名（…

による安静加療　・　通院加療が必要（週　　　日） 上記の状態のた…