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曜日 性　別 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 年　齢 　　　　　　　歳 か月 年　齢 　　　　　　　歳 か月 排便 排便 検温 度 分 検…

族の状況証明書 提出年月日　　 　　　　年　　　　月　　　　日 ※子どもの氏名・フリガナ・生年月日は、必ず記入してください。 ※日付は和暦で記載をお願いし…

生年月日 年 月 日 氏　名 ふりがな 生年月日 年 月 日 年　齢 　　　　　　　 歳 …

事業廃止（休止）予定年月日 　　　　年　　　月　　　日 事業廃止（休止）の 理　　　由 現に便宜を受けている 乳幼児に対する措…

変更年月日 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （注）当該変更事項の関係書類を添付すること。

予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 30 日 ～ 年 5 月 3 日 □ 取得予定 □ 取得中…

施　設　名 生 年 月 日 年　齢 備 考 1 　　　　年 月　 　　日 　歳 2 　　　　年 …

　　　令和 　　　年　　　　月　　　　日 　　　　年 月　 　　日 　歳 　　　　年 月　 　　日 　□〔　　　　　　　　　…

予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み □…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ…

名 施　設　名 生 年 月 日 年　齢 令和7年度　 利用者負担額多子減免届出書 　令和　７年　　 ４月　　　１日 （あて先）　岐阜市長 岐阜　一郎 …

予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 30 日 ～ 年 5 月 3 日 □ 取得予定 □ 取得中…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ…

予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み □…

　　　　　　年　　　月　　　日　 …

国名 　　　　　　年　　　月　　　日　 　　　　　　年　　　月　　　日　 □　該当　　□　非該当ひとり親世帯□ 無 　 □ 有（　　　　年　　　月　　　日…

Ａ） 　　　　　　年　　　月　　　日　 　　　　　　年　　　月　　　日　 保 護 者 以 外 （ 申 請 に 係 る 子 ど も…

ス 年 齢 生 年 月 日 年 月 日 （転　出　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 （施　設　名　　　　　　　　…

生年月日 年　　　　月　　　　日 子ども 居住地 〒 …