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齢 生 年 月 日 年 月 日 １　家庭保育が可能になったため（４ の場合を除く。） ２　転居・転出のため （転　出　先　　　　　　　　　　　　　　　…

さい。 転入・転出日 年　　　月　　　日 在籍園等 の種類 　　□　幼稚園　　　　※該当するものにチェック☑をしてください。 所在地 連絡先 名…

状況証明書 提出年月日　　 　　　　年　　　　月　　　　日 ※子どもの氏名・フリガナ・生年月日は、必ず記入してください。 ※日付は和暦で記載をお願いします…

　　年　　　月　　　日　 　　　　　　年　　　月　　　日　 生活保護の 受給状況 ☑ 無 　 □ 有（　　　　年　　　月　　　日保護開始） ひとり親世帯…

　　年　　　月　　　日　 …

　　年　　　月　　　日　 　　　　　　年　　　月　　　日　 □　該当　　□　非該当ひとり親世帯□ 無 　 □ 有（　　　　年　　　月　　　日保護開始） 生…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ） …

証明日 年 月 日 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変…

・生产 出産（予定）日 　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 疾病・受伤 ・ 身心有障碍 ・ 同居家人的介 护或看护 介护・看护 介护・看护对…

日 性　別 生年月日 年 月 日 生年月日 年 月 日 年　齢 　　　　　　　歳 か月 年　齢 　　　　　　　歳 か月 排便 排便 検温 度 分 検温 …

利用日　　　 年 月 日 曜日 性　別 男　・　女 利用日　　　 年 月 日 曜日 性　別 男　・　女 …

廃止（休止）予定年月日 　　　　年　　　月　　　日 事業廃止（休止）の 理　　　由 現に便宜を受けている 乳幼児に対する措置 …

変更年月日 　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 （注）当該変更事項の関係書類を添付すること。

年　　　　月　　　　日 　　　　年 月　 　　日 　歳 　　　　年 月　 　　日 　□〔　　　　　　　　　　　　　〕は、令和 …

証明日 年 月 日 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変…

取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 30 日 ～ 年 5 月 3 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ） …

取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 30 日 ～ 年 5 月 3 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取…

生年 月日 年 月 日 3 雇用(予定)期間等 □ 無期 □ 有期 期間 （無期の場合は雇用開始日のみ） …

証明日 年 月 日 ― ― ― ― 下記の内容について、事実であることを証明いたします。 ※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変…