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学校等、ま たは、職業能力開発促進法に規定する職業訓練学校 等に在学する人が該当します。） （８）・虐待やＤＶのおそれが あること 保護者または子どもに…

動中 7　就学（職業訓練を含む。） 8　その他上記の状況に類するもの ※その他の詳細 個人番号 （マイナンバー） 職業 (学生は、学年) …

x (M ・F) Occupation (if a student, please write your academic grade) 会社員 1 …

動中 □ 就学（職業訓練を含む。） □ 育児休業 □ その他上記の状況に類するもの 変 更 理 由 変 更 年 月 日 …

活動中 □　就学（職業訓練を含む。） □　育児休業 □　その他上記の状況に類するもの 変更理由 変更年月日 　　　　　年　　　月　　　日…

動中 □ 就学（職業訓練を含む。） □ 育児休業 □ その他上記の状況に類するもの 変 更 理 由 就労のため 引っ越しのため …

□求職活動　□就学（職業訓練を含む。）　□育児休業　 □その他上記の状況に類するもの ．　…

職活動中 □就学（職業訓練を含む。） □育児休業 □その他上記の状況に類するもの 変更理由 変更年月日 　　　　　年　　　月　　　日 …

□求職活動　□就学（職業訓練を含む。）　□育児休業 □その他上記の状況に類するもの R5.5.1 □その他 □破損・汚れ・紛失による認定証の再発行 ．…

活動中 □就学（職業訓練を含む。） □育児休業 □その他上記の状況に類するもの 変 更 理 由 ・婚姻による転居（令和３年６月１５日） …

□求職活動　□就学（職業訓練を含む。）　□育児休業 □その他上記の状況に類するもの ．　　． □その他 □破損・汚れ・紛失による認定証の再発行 ．　　…

活動中 □就学（職業訓練を含む。） □育児休業 □その他上記の状況に類するもの 変 更 理 由 変 更 年 月 日 …

柄 生年月日 性別 職業 (学生は学年) 勤務先・所在地・電話番号 （児童は入所保育所等） 児童 ﾌﾘｶﾞﾅ 本人 .　　. 男 女 児 童…

年齢 住　　所 職　　業 （勤務先） 法人代表権の有無 親族等の特殊の関係 （有無） 役員の資格等 （該当に○） 他法人の理事･役員 への就…