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機関名、 7.医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 (Word 21.8KB) 申請書等 予防接種に関する報告の様式…
予診票(助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。) 5 予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …