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１～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) …

（※1)　認定番号 個人 番号 1 1 1 1 1 1 提 出 年 月 日 令和 2 ・ 5 ・ 7 請 求 者 フリガナ 　　○○○　○○○ …

定 請 求 書 個人番号カード 番号付住民票　端末等確認 その他（　　　　　　　　　　　　） ①個人番号カード　運転免許証　旅券 在留カード等　身障…

ください。また、マイナンバーで年金情報を照会した結果、年金の種類の確認が取れない場合は後日、請求者の健康保険被保険者証の写しを提出する必要があります。 請…

－ ） 個 人 番 号 保 護 者 フ リ ガ ナ 保 護 者 氏 名 受診者と の続柄 フ リ…

ださい ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童の続柄が記載された住民票の写しの提出は原則不要になりました フリガナ 性別　男 生年月日 氏…

氏名 当該児童の個人番号を記載した別居監護申立書を既に提出しており、その状態が継続している場合、個人番号欄の記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監…

額 備 考 個 人 番 号 （児童本人） 個人 番号 （申請者） 個人 番号 …

住所地 〒 個人 番号 現在地 〒 扶 養 義 務 者 氏名 本人と の続柄 職業 居住地 〒…