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害)の場合は、特定疾病療養受療証の写し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処…

者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2…

その他の医療 病状の経過 上記のとおり診断する。 年 月 日 医療機関の名称 〒 …

を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所を 記入してください。 ・「居住地」の欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している…

番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を…