日間 医 療 費 概 算 額 入 院 治 療 費 円 通 院 治 療 費 円 訪 問 看 護 等 …
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2023年11月15日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 206.5KB） pdf
１ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外…
2023年3月8日
2 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 （PDF 100.7KB） pdf
を実施し、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 …
2021年7月5日
認定請求書の書き方 （PDF 116.2KB） pdf
別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦・ひとり親控除（当該控除のみなし適用を申請する場合は、その額を控除した額）又 は勤労…
2021年7月5日
認定請求書 （PDF 146.5KB） pdf
除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡 婦 ・ ひ と り 親 ・ 勤 労 学 生 控 除 額 児童…
2021年7月5日
認定請求書の記入例 （PDF 343.2KB） pdf
除 雑損控除額 医療費控除額 小 規 模 企 業 共 済 等 障 害 者 控 除 額 寡婦・寡夫・勤労学生控除額 加 入 年 金 譲渡所得の有…
2021年8月4日
委任状 （PDF 74.7KB） pdf
理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６…
2021年8月4日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 149.5KB） pdf
（表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別…
