日間 訪問看護予定回数並びに期間 回 日間 医 療 費 概 算 額 入 院 治 療 費 円 通 院 治 …
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2023年11月15日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 206.5KB） pdf
以外の方は、受診者と保護者（＝被保険者）の分が必要です。 （受診者の保険証に被保険者名の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所得水準が…
2021年7月5日
認定請求書の書き方 （PDF 116.2KB） pdf
常必要とされる監督･保護を行っている場合「有」に○､行っていない場合には「無」に○を付けてください。※児童手当は児童の監護を行っていることが前提で支給さ れま…
2021年7月5日
委任状 （PDF 415.1KB） pdf
請求書（児童の出生や保護者の転入により行う新規の申請） ２ 額改定認定請求書（現在手当を受給中の方が児童の出生や転入により行う増額の申請） ３ 変更届（…
2021年8月4日
世帯調書 （PDF 97.3KB） pdf
備考 Ａ階層（被保護世帯）、Ｂ階層（Ａ階層を除く市町村民税非課税世帯）、Ｃ階層（Ａ階 層を除く市町村民税の均等割の額のみの課税世帯）、Ｄ階層（Ａ階層からＣ…
2021年8月4日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 149.5KB） pdf
人 番 号 保 護 者 フ リ ガ ナ 保 護 者 氏 名 受診者と の続柄 フ リ ガ ナ 保 護 …
