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～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請…

電話番号 担当医師名 …

係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査（流死…

（ 電話番号 － － ） 個 人 番 号 保 護 者 フ リ ガ ナ 保 護 者 氏 名 受診…

備 考 個 人 番 号 （児童本人） 個人 番号 （申請者） 個人 番号 …

電 話 番 号 …

受 給 資 格 者 番 号

〒 個人 番号 現在地 〒 扶 養 義 務 者 氏名 本人と の続柄 職業 居住地 〒 個人 …

　岐阜市長 ※認定番号 ・ ・ ・ ・ 　岐阜市 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ 　ウ　　そ…

※認定番号 備考 　ア　　厚生年金保険 　イ　　国民年金 　アのうち、以下の共済組合の組合員は括弧内に○ 　ウ　　その他 （　　　　）　私立学校教職員共…

ください。また、マイナンバーで年金情報を照会した結果、年金の種類の確認が取れない場合は後日、請求者の健康保険被保険者証の写しを提出する必要があります。 請求者…

請 求 書 個人番号カード 番号付住民票　端末等確認 その他（　　　　　　　　　　　　） ①個人番号カード　運転免許証　旅券 在留カード等　身障手帳…

1 （※1)　認定番号 個人 番号 1 1 1 1 1 1 提 出 年 月 日 令和 2 ・ 5 ・ 7 請 求 者 フリガナ 　　○○○　○○…

月 日 電話番号 私は上記の者を代理人と定め、下記の権限（代筆含む）を委任します。 委任事項（該当する番号…

※認定番号 電話（　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　） フリガナ ※番号 フリガナ ※番号 フリガナ ※番号 フリガナ ※番号 生年月日…

い ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童の続柄が記載された住民票の写しの提出は原則不要になりました フリガナ 性別　男 生年月日 氏　名…

名 当該児童の個人番号を記載した別居監護申立書を既に提出しており、その状態が継続している場合、個人番号欄の記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、…