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☆育成医療の申請の持ち物は、次の １～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…

様式第 1 号（第 4 条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 …

様式第 26 号（その 1）（第 20 条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ…

養育医療を申請される方へ ★お子さんの出生届・健康保険・福祉医療費助成(子ども)制度の手続きを済 ませてから、速やかに岐阜市役所子ども支援課ま…

☆ 岐阜市不育症検査費助成について ☆ １ 対象となる検査 ・流産検体を用いた遺伝子検査 （次世代シーケンサーを用いた流死産絨毛・胎児組織染色…

様式第8号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員であ…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 令和 9 年 3 月 …

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 令和 年 月 　1.生活費（食費、家賃等） 　2.学費 　3.そ…

様式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでくださ…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 転入前市町村名 　ア．…

（あて先）　岐阜市長 ◎ 記名押印に代えて署名することができます　　　※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童…

様式第27号(その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 …

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…

令和 年 月 日申請分 (　本庁　・　西部　・　東部　･　北部　･　南部東　・　南部西　・　日光　・　柳津　） …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …