、かつ以下の事項のいずれかに該当する方 ・児童と住民票上別居している ・配偶者からの暴力等により、住民票と居住地が異なる ・支給要件児童の戸籍や住民…
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2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
定の申請の場合）のいずれかに○を付けてください。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入してください。 ※3 該当すると思う区分に○を付けてください。 …
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書の記入例 （PDF 84.9KB） pdf
る監護相当の状況（いずれかに〇） 1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監護相当である…
2024年10月18日
監護相当・生計費の負担についての確認書 （PDF 69.6KB） pdf
年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生 ・ 無職 ・ その他 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 1.同居し…
2024年10月18日
認定請求書 （PDF 149.2KB） pdf
」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で 囲んだ場合は、（）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を…
2024年10月11日
額改定認定請求書 （PDF 126.4KB） pdf
」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。 「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を○で…
