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童と別居されている方のみ）の個人番号（マイナンバー）が確認できるもの（個人番号カード等） 窓口に来られる方の身元確認（本人確認）ができるもの（個人番号カード、…

保険外の費用に対してのみ助成対象となる。 　妊娠と判定されなかった場合や、保険診療になった場合は、助成の対象外となる。 　助成金の交付は、同一の年度につき2…

再認定又は変更の方のみ記入してください。 ここから下の欄には、記入しないでください。 岐阜市記入欄 申 請 受 付 年 月 日 進…

の記入があれば受診者のみで可） ４ 次の方は、所得水準が確認できるものが必要です。 ① 健康保険証の被保険者が市民税非課税の場合、加入医療保険に…

・胎児組織染色体検査のみ） 先進医療として厚生労働省が告示している不育症検査であり、先進医療の実施医療機関に 指定された医療機関で行ったものに限ります。令…

通学先（学生の場合のみ） 住所 監護相当・生計費の負担についての確認書 記 申立人による監護相当の状況（いずれかに〇） 申立人による生計費の負担の状…

　　） 別居の場合のみ記入 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 転入前市町村名 ◎　裏面の注意をよく読んで…

通学先（学生の場合のみ） 注　18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、施設等に入…

　　） 別居の場合のみ記入 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　字は、楷書（かいしょ…

込先口座は受給者名義のみ） ４ 現況届（現在手当を受給中の方が年に一度 6 月に行う更新の手続き） ５ 支給事由消滅届（現在手当を受給中の方が受給者の転…

町村民税の均等割の額のみの課税世帯）、Ｄ階層（Ａ階層からＣ階層までを除く 市町村民税の所得割の年額が岐阜市母子保健法施行細則別表のＤ1からＤ15までのいずれか…