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いて入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号…

等の経済的負担がある場合に限ります。 （4）支給月を隔月（偶数月）の年6回     改正前 改正後 支給対象 15…

31日までに受診した場合は前々所得の課税状況、6月1日以降に受診した場合は前年所得の課税状況で判定。 令和6年4月1日以降に妊娠判定のために産婦人科に受診した…

の不育症検査を受けた場合、その費用を助成する事業です。 ※詳細は下記「岐阜市不育症検査費助成について」をご確認ください。 岐阜市不育症検査費助成について （…

治療効果が期待される場合には、指定医療機関での入院治療、手術等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（…

す。 一致しない場合は、医療機関にご確認の上、一致させてからご提出ください。 ６ 問合せ先・申請窓口 岐阜市役所 子ども支援課 ℡ 214-…

印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用となってい…

身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。） ２ 自立支援医療（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 被保険者等記号・番…

身赴任等で市外にいる場合、市内の扶養義務者が申請者となります。) ２ 養育医療意見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号…

関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○を付けてください。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入してください。 ※3 該当すると思う区分に○を付けてくださ…

さい。帰省等している場合は、帰省先を記入 してください。 （裏） 備考 1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書…

ルバイト等をしている場合は学生に〇をつける。 記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　　　年　　　月　　　日 【申立人】(児童手当の請求者・受…

済組合の組合員である場合は☑ 　　□ 私立学校教職員共済 ウ．その他（　　　　 　　　　） 　　□ 国家公務員共済 　　□ 地方公務員等共済 ◎　裏面の…

済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 　　□地方公務員等共済 イ．国民年金 ウ．その他（　　　 　　） ◎　…

ルバイト等をしている場合は学生に〇をつける。 記載内容について上記のとおり相違ありません。 令和　6年　10月　1日 【申立人】(児童手当の請求者・受給者…

済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 　　□地方公務員等共済 イ．国民年金 ウ．その他（　　　 　　） ◎　…

の状態が継続している場合、個人番号欄の記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： 別居監護申立書（児童手当） 令和…

済組合の組合員である場合は☑ 　　□ 私立学校教職員共済 　　□ 国家公務員共済 　　□ 地方公務員等共済 　イ．国民年金 ウ．その他（　　　　 　…

となった（単身赴任の場合を除く） 　４．未成年後見人でなくなった 　５．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国） 　６．児童について、次…

済組合の組合員である場合は☑ 　　□ 私立学校教職員共済 　　□ 国家公務員共済 　　□ 地方公務員等共済 　イ．国民年金 ウ．その他（　　　　 　…