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児童手当を請求されたことにはなりません。必ず認定請求の申請をしてください。 請求者・届出者（受給者）の代わりに代理人が申請・届出する場合は、本人（請求者・受給…

※その他、妊娠したことが分かる書類（超音波写真）や申請者の所得がわかる書類等の提出を求める場合があります。 また、申請の際に母子健康手帳の交付を受ける方は、…

からダウンロードすることもできます。 ＊ 年度内に申請されないと助成対象になりませんのでご注意ください。 ５ 必要書類 岐阜県の様式での申請はでき…

の住民情報を利用すること。 □ 私の治療状況等について、医療機関から岐阜市が情報提供を受けること。 □ 私の岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書に記載の…

費 の支払を受けたことを証明します。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自…

えて３人目以降の子のこ とをいいます。 ※ 大学生年代 : 高校生年代後、２２歳に達する日以後最初の３月３１日までの子 ・大学生年代の進学・就業は問わず、…

押印に代えて署名することができます　　　※印の欄は記入しないでください ◎ 児童の個人番号（マイナンバー）のご記入により、児童の続柄が記載された住民票の写しの…

等の資料等を確認することについて承諾します。 記入例

等の資料等を確認することについて承諾します。 ※認定番号 男・女 生年月日 児童手当　認定請求書 〇〇 〇〇〇 〇〇 〇〇〇 　　〇〇１丁目１番１号…

等の資料等を確認することについて承諾します。 ※認定番号 男・女 生年月日 児童手当　認定請求書 ・第３子以降 ・３歳未満 ・３歳以上 ・第３子以…

等の資料等を確認することについて承諾します。 氏名 （ふりがな） 加入 年金 住所 電話 児童手当 額改定認定請求書 額 　改 　定 　届 …

生計費を負担していること（以下「監護相当・生 計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。 申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書…

生計費を負担していること（以下「監護相当・生 計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。 申立てが真正であることの証明を求められた場合は、関係する書…

給者が児童と別居することとなった（単身赴任の場合を除く） 　４．未成年後見人でなくなった 　５．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国） …

か又は生計を維持することをいいます。）をする児童等（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者又は 18 歳に達する日以後の最初の３月 3…

税関係情報を取得することに同意します。 申請者 〒 住 所 …

税関係情報を取得することに同意します。 申請者氏名 年…

及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６号）の規定に基づき 児童に対して助…

の名称等）を記入すること 委任者 （たのむ人・児童手当の請求者または受給者） 住 所 …

入　し　て　い　る　こ　と　を　証　明　し　ま　す　｡ 氏　　　 　名 (注)　現在勤務している事業所での厚生年金等加入年月日であること｡ …