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ドからオンライン入力フォームにアクセスいただき、必要項目の入力をしてください。 申請期限は、令和7年3月31日（月曜日）です。 　※オンライン申請受付後、令…

のお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

熟児）申請書に関する様式 養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） 養育医療意見書 （PDF 100.7KB） 世帯調書…

のある児童）に関する様式 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） 自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF…

要書類 ※岐阜県の様式では申請できませんので、ご注意ください。 1　岐阜市不育症検査費助成申請書 （PDF 109.3KB） 2　岐阜市不育症検査…

養育医療給付申請書(様式第１号) ：申請者が記入(裏面あり) 申請者は原則お子さんの加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合…

様式第 26 号（その 1）（第 20 条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ…

様式第 1 号（第 4 条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 …

必要書類 岐阜県の様式での申請はできませんので、ご注意ください。 ( 1 ) 岐阜市不育症検査費助成申請書 ( 2 ) 岐阜市不育症検査費助成検査受…

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 令和 9 年 3 月 …

様式６号の９ ※整理番号 ※受付年月日　令和 　・ 　・ （申立先）岐阜市長　殿 令和 年 月 　1.生活費（食費、家賃等） 　2.学費 　3.そ…

様式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでくださ…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員であ…

様式第8号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第4号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務…

様式第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 転入前市町村名 　ア．…

様式第27号(その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 …

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…