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れます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援医療（育成医療）意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・…

人は、本人確認できるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）をお持ちください。添付書類 大学生年代の児童を含めて数えると3人以上の児童を監護している場合は…

れます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など）…

れた医療機関で行ったものに限ります。 ※詳しくは下記二次元コードを読み取り、厚生労働省ホームページ先進医療 A の No.21、No.26 及び …

医療機関が記載されたもの） 申請者の振込先口座がわかるもの （妊婦の口座名義のもの） 保護受給証明書、市町村民税課税証明書 （市外転入された方は必要な場…

申請に 必要なもの □ 請求者の本人確認書類（運転免許証等） ※同一世帯の方が手続きされる場合は、その方の本人確認書類をご持参ください。 ※別世帯の…

た（留学を理由とするものを除く） 　　⑥　児童自立生活援助を受け、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院した 　　⑦　その他　（　　　　　　　…

続 柄が記載されたものを添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー 制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（…

　（留学を理由とするものを除く） カ．未成年後見人でなくなった キ．児童の兄姉等を監護相当の世話をしなくなった ク．児童の兄姉等の生計費の負担をしなく…

　（留学を理由とするものを除く） カ．未成年後見人でなくなった キ．児童の兄姉等を監護相当の世話をしなくなった ク．児童の兄姉等の生計費の負担をしなく…

でのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で 囲んだ場合は、（）内にその年金の名称を記入してください。 イ 「ア」を○で囲んだ場合…

所等している者でないもの（詳細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生　・　無職　・　その他 申立人に…

所等している者でないもの（詳細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日3 続柄 住所 監護相当・生計費の負担につい…

号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全員分）です。 １ 養…

ーの確認が できるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…申請者が記入(裏面あり) 申請者はお子さんの加入する健…

類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2)視覚障害 (3)聴覚・平衡機能障害 (4)音声・言語・そしゃく機能障…