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下の事項のいずれかに該当する方 　・児童と住民票上別居している 　・配偶者からの暴力等により、住民票と居住地が異なる 　・支給要件児童の戸籍や住民票がない…

、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得水準である世帯 ※妊娠判定検査を行った医療機関受診日を基準として、…

の関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・63 1 1 加入 年金 ・同一 ・維持 ・未成年後見人 ・父母…

の関係で、 該当する場合に ○印 昭和 ・ 平成 ・ ・ ・　・ 同 ・ 別 令和 年　月 ※入力 ※確認 　□　自営業、会社員等…

　　　　　　　・ 該当する ものを○ で囲んで ください 注意 １ 受給者が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を変更したことにより児童…

※児童との関係 該当に〇 2・ 4・ 4 ・　　・ ☑ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学…

※児童との関係 該当に〇 ・　　・ ・　　・ □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令和 　年　　月 海外留学の場合 …

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 　1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 　2.別居しているが、定期的な連絡・面会等をしており、監…

個人 番号 該当する所得区分 ※3 生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上 重度かつ 継続※4 該当・非該当 身 体 障 害 …

の 種 類 (該当するものに ○をつける) (1)肢体不自由 (2)視覚障害 (3)聴覚・平衡機能障害 (4)音声・言語・そしゃ…

記載された領収金額が一致することが必要です。 一致しない場合は、医療機関にご確認の上、一致させてからご提出ください。 ６ 問合せ先・申請窓口 …

施している。 （該当することを確認の上、□に「✓」を入れてください。） （ふりがな） 受検者 氏 名 （ ） …

までのいずれか に該当する市町村民税の課税世帯）

委任事項（該当する番号に〇を付けてください。） １ 認定請求書（児童の出生や保護者の転入により行う新規の申請） ２ 額改定認定請求書（現在手当…