、請求者の健康保険被保険者証の写しを添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書…
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2024年12月2日
自立支援医療（育成医療） html
療機関で記入） 被保険者等記号・番号（資格確認書やマイナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関…
2024年11月26日
養育医療を申請される方へ （PDF 143.3KB） pdf
の書類、お子さんの被保険者等記号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認できるもの（世帯全員…
2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
項 医療保険の被保険者 等記号・番号 保険者名 受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 …
2024年11月26日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） pdf
加入する健康保険の被保険者となります。 申請者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参ください。 また、国民健康保険加入者の方及び市民税非課税世帯の方は、加…
2024年10月18日
認定請求書 （PDF 149.2KB） pdf
んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合 に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は…
2024年10月11日
額改定認定請求書 （PDF 126.4KB） pdf
んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担し ている場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「…
