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は、指定医療機関での入院治療、手術等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入） 自立支援…

指定医療機関において入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） …

てください。病院等に入院しているときは、その住所を 記入してください。 ・「居住地」の欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は、…

ます。 ＊入院中のオムツ代・病衣代など保険適応外の費用は対象にはなりません。 ＊食事療養費(粉ミルク代など)は養育医療の対象となりますが、福祉医療…

設等への入所若しくは入院した 　　⑦　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　７．公務員になった（勤務先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のみで構成する 世帯に属…

　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　 …

　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　 …

治 療 予 定 入院又は治療開始予定日 年 月 日 手 術 予 定 日 年 月 日 退院又は治療終了予定日 年 …