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健康保険被保険者証の写しを添付するか、年金加入証明書に事業主の証明を受け、提出してください。 単身赴任等で請求者が児童と別居の場合は、別居監護申立書を提出して…

特定疾病療養受療証の写し ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） 指定自立支…

が記載された住民票の写しの提出は原則不要になりました フリガナ 性別　男 生年月日 氏　名 　　　　女 昭和・平成 　　　　・　　　　・ フリガナ 世帯…

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

） □　保険証の写し □　パスポート（本人・配偶者・子） .000円 □　監護相当・生計費の負担についての確認書 .000円 □　その他（　　　…

その児童等の住民票の写し又は住民票記載事項 証明書であって、その児童等が世帯主である場合にはその旨、その児童等が世帯主でない場合には世帯主との続 柄が記載さ…

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

） □　保険証の写し □　パスポート（ 本人 ・ 配偶者 ・ 子 ） □　監護相当・生計費の負担についての確認書 □その他（　　　　） …

特定疾病療養受療証の写し ☆注意事項 １ 必ず、治療開始予定日の前日までに申請書を提出してください。 ２ 「処方せん交付（院外処方せん）」を希…