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い。岐阜県が指定する医療機関及び各指定医療機関の治療状況等については岐阜県ホームページの「岐阜県特定不妊治療指定医療機関について」をご覧ください。 岐阜県ホー…

弱い赤ちゃんが、指定医療機関において入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医…

進医療を実施している医療機関で検査を受けた場合に限ります。 ※助成対象となる検査及び先進医療を実施している医療機関については、厚生労働省ホームページ（先進医療…

される場合には、指定医療機関での入院治療、手術等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（申請者が記入）…

ください。対象者 医療機関を受診した日及び申請日に岐阜市に住民票があり、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の…

あり、先進医療の実施医療機関に 指定された医療機関で行ったものに限ります。令和４年１２月１日以降で、承認された実 施医療機関での検査が対象です。 ※詳し…

所施設、指定発達支援医療機関、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援住居施設又は女性生活支 援施設に入所又は入院している者（２か月以内の…

する指定自立 支援医療機関（薬局・訪問看 護事業者を含む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事…

（育成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） ・国民健康保険の方は、世帯全員分が必要で…

見書（様式第２号）：医療機関で記入 ３ 世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠内を記入 税に関する必要な書類です。同一世帯全員の記入をお願いします。…

希望する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び…

指定自立支援医療機関名 〒 …

治療状況等について、医療機関から岐阜市が情報提供を受けること。 □ 私の岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書に記載の検査結果等について、個人が特 定されな…

月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略することができます。…

年 月 日 医療機関の名称 〒 …