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養育医療 ページ番号1003574　 更新日 令和6年12月2日 印刷大きな文字で印刷 概要 出生時の体…

自立支援医療（育成医療） ページ番号1003573　 更新日 令和6年12月2日 印刷大きな文字で印刷 概…

（表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性別…

養育医療を申請される方へ ★お子さんの出生届・健康保険・福祉医療費助成(子ども)制度の手続きを済 ませてから、速やかに岐阜市役所子ども支援課ま…

☆育成医療の申請の持ち物は、次の １～５の書類 と マイナンバーの確認で きるもの（世帯全員分）です。 １ 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書…

関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住…

については、加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」若しくは「資格確認書」又はマイナポータルからダウンロードした「資格情報画面」の写しをご用…

（表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月 日 氏名 住所地…

関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 在 胎 週 数 …

い。岐阜県が指定する医療機関及び各指定医療機関の治療状況等については岐阜県ホームページの「岐阜県特定不妊治療指定医療機関について」をご覧ください。 岐阜県ホー…

岐阜市では、先進医療に指定された「不育症検査費用」の一部を助成しています。 この事業は、先進医療として実施された保険適用外の不育症検査を受けた場合、その費…

ください。対象者 医療機関を受診した日及び申請日に岐阜市に住民票があり、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の…

検査のみ） 先進医療として厚生労働省が告示している不育症検査であり、先進医療の実施医療機関に 指定された医療機関で行ったものに限ります。令和４年１２月１日…

所施設、指定発達支援医療機関、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援住居施設又は女性生活支 援施設に入所又は入院している者（２か月以内の…

治療状況等について、医療機関から岐阜市が情報提供を受けること。 □ 私の岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書に記載の検査結果等について、個人が特 定されな…

る者に対 して先進医療として行う不育症検査）を実施し、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称…

理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６…