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届や転入届を、市民課及び各事務所に提出されただけでは、児童手当を請求されたことにはなりません。必ず認定請求の申請をしてください。 請求者・届出者（受給者）の代…

県が指定する医療機関及び各指定医療機関の治療状況等については岐阜県ホームページの「岐阜県特定不妊治療指定医療機関について」をご覧ください。 岐阜県ホームページ…

※助成対象となる検査及び先進医療を実施している医療機関については、厚生労働省ホームページ（先進医療AのNo.24）でご確認ください。 先進医療の各技術の概要（…

医療機関を受診した日及び申請日に岐阜市に住民票があり、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得水準である世帯 …

民健康保険加入者の方及び市民税非課税世帯の方は、加入世帯全員の税 情報の確認が必要ですので、裏面の同意欄に世帯の加入者全員（18 歳以上）の自 署での同意を…

受診 者との続柄）及び個人 番号 （ ） （ ） （ ） 個人 番号 個人 番号 個人 番号 （ ）…

また、同一世帯及び同一生計者等全員の税情報の確認が必要ですので、 裏面の同意欄に該当する方の自署での同意をお願いします。 ２ 養育医療意見書…

育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面に記載の者は、…

する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（以下「監護相当・生 計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。 申立てが…

する日常生活上の世話及び必要な保護をし、かつ、その生計費を負担していること（以下「監護相当・生 計費の負担」という。）を下記のとおり申し立てます。 申立てが…

人である場合は法人名及び代表者氏名又は主たる事務所の所在地）を変 更した場合 ② 受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをい…

求（届出）に必要な私及び配偶者等の資料等を確認することについて承諾します。 氏名 （ふりがな） 加入 年金 住所 電話 児童手当 額改定認定請求…

求（届出）に必要な私及び配偶者等の資料等を確認することについて承諾します。 記入例

の認定請求に必要な私及び配偶者等の資料等を確認することについて承諾します。 ※認定番号 男・女 生年月日 児童手当　認定請求書 〇〇 〇〇〇 〇〇 〇…

の認定請求に必要な私及び配偶者等の資料等を確認することについて承諾します。 ※認定番号 男・女 生年月日 児童手当　認定請求書 ・第３子以降 ・３歳未…

る不育症に関する治療及び検査について、保険診療で 実施している。 （該当することを確認の上、□に「✓」を入れてください。） （ふりがな） 受検者 …

円 医療費及び 移送費合計額 円 治療後における 障害の回復状況 の見込 上…

福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６号）の規定により…

及 び 所 在 地 …