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請求者・届出者（受給者）の代わりに代理人が申請・届出する場合は、本人（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状…

払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 農協 名称 支店名 支店 本店 出張所 口座名義（カタカナ） （あて先）岐阜市長 ※受…

給 事 由 　１．受給者が日本国内に住所を有しなくなった 　２．受給者が他の市町村（特別区を含む）に転出した 　３．受給者が児童と別居することとなった（単…

場合 出国年月 受 給 者 性別 男・女 生年月日 職業 有・無 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 ・未成年後見人 ・父母指定者 …

続き ※振込先口座は受給者名義のみ） ４ 現況届（現在手当を受給中の方が年に一度 6 月に行う更新の手続き） ５ 支給事由消滅届（現在手当を受給中の方が…

など） 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。 　 養育医療を申請される方へ （PDF 144.7KB） 問い…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令…

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 注　18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から…

看護事業所 受 給 者 番 号 ※5 上記のとおり、自立支援医療費（育成医療）の支給を申請します。また、私及び裏面に記載の者は、自立支援医…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） 6 10 1 〇〇　市 22 2 ×× ××× 〇〇　〇〇〇 …

(児童手当の請求者・受給者) 　住所 　氏名 　〇〇　〇〇〇 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 子 学生　・　無職　・　その他 申立…

　日提出 請求者（受給者） 住所：岐阜市 別居児童の属する 世帯について 児童からみた世帯主の続柄 別居期間 平成 令和　　　年　　　月　　　日か…

（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象となる検査…

証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全員分）です。 １ 養育医療給付申請書(様式第１号) ：申請者が記入(…

場合 出国年月 受 給 者 性別 男・女 生年月日 職業 〇〇 〇〇〇 〇〇 〇〇〇 　　〇〇１丁目１番１号 ※【身元確認】本人　 同一（　…