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イナ保険証など） 同じ保険に加入している18歳以上の方全員が、市民税非課税の場合は、収入申告書と収入に関する書類 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合は特…

また、お子さまと同一保険に加入されている方全員の住民情報及び税情報の確認 が必要ですので、裏面の同意者欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単…

ります。 また、同一生計者全員の住民情報及び税情報の確認が必要ですので、裏面の 同意欄に自署での同意をお願いします。 （被保険者が単身赴任等で市外に…

　助成金の交付は、同一の年度につき2回までを上限とする。申請の流れ（例） ドラックストアなどで購入した妊娠検査薬で、「陽性」を確認する。 ※岐阜市こど…

有 □ 無 □同一 □維持 □同一 □維持 住所 （別居の場合） ※児童との関係 該当に〇 2・ 4・ 4 ・　　・ ☑ 同居 □…

加入 年金 ・同一 ・維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 増　額　　・　　減　額 増　額　又　は　減　額　の　原　因　と　な…

監護し、かつ、生計を同じくするか又は維持することをいいます。）する児童（18歳に達する日以後の最初の３月 31日までの間にある者をいいます。）及び経済的負担（…

た 　　③　生計を同じくしなくなった 　　④　生計を維持しなくなった 　　⑤　日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く） 　　⑥　児童…

【身元確認】本人　 同一（　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　）…

年　月 有・無 ・同一 ・維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 平成 令和 事 由 の 発 生 し た 年 月 日 令和　　　　…

有 □ 無 □同一 □維持 □同一 □維持 住所 （別居の場合） ※児童との関係 該当に〇 ・　　・ ・　　・ □ 同居 □ 別居 …

受 診 者 と 同 一 保 険 の加入者の氏名（受診 者との続柄）及び個人 番号 （ ） （ ） （ ） 個人 番号 …