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等の経済的負担がある場合は対象） （2）所得制限の撤廃 （3）第3子以降の支給額を月3万円に増 （4）支給月を隔月（偶数月）の年6回 対…

31日までに受診した場合は前々所得の課税状況、6月1日以降に受診した場合は前年所得の課税状況で判定。 令和6年4月1日以降に妊娠判定のために産婦人科に受診した…

治療効果が期待される場合には、指定医療機関での入院治療、手術等の費用の一部が公費負担されます。申請に必要なもの 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（…

の不育症検査を受けた場合、その費用を助成する事業です。令和4年12月1日付けで「流死産検体を用いた遺伝子検査（次世代シーケンサーを用いた流死産絨毛・胎児組織染色…

いて入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担されます。申請に必要なもの 申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 健康保険証 …

者以外の方が申請する場合は印鑑をご持参ください。 また、国民健康保険加入者の方及び市民税非課税世帯の方は、加入世帯全員の税 情報の確認が必要ですので、裏面…

印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） 医療機関記入欄（主治医が記入すること。） □ 当医療機関は、保険適用となってい…

お子さんのものがない場合は申請者のもの)・福祉医療費受給者証(子ども)・マイナンバーの確認できるもの（世帯全員分）が必要です。お子さんの保険証の写しは、後日提出…

す。 一致しない場合は、医療機関にご確認の上、一致させてからご提出ください。 ６ 問合せ先・申請窓口 岐阜市役所 子ども支援課 ℡ 214-…

なった （単身赴任の場合を除く） （留学を理由とするものを除く） コ その他 カ 未成年後見人でなくなった （ ） ３歳未満分 ，０００円 ３歳以上小学…

となった（単身赴任の場合を除く）３． 出国先： ６． ４． ２． ※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 …

種類の確認が取れない場合は後日、請求者の健康保険被保険者証の写しを提出する必要があります。 請求者及び配偶者の12桁の個人番号を記入してください。個人番号を確…

の状態が継続している場合、個人番号欄の記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： 【例】 男　・　女 平成 令和…

の状態が継続している場合、個人番号欄の記載は不要です。 上記の児童を次の理由により監護、養育しています。 理由記入欄： □ 男　・　女 平成 令和 …

　○○ 転 入 の 場 合 は （ 〇 △ 市 ） 金　融　機　関　名 資格の認定に必要な私及び配偶者の税務資料の閲覧について承諾します 転 入 前 市 町…

番号 転 入 の 場 合 は （ ） 資格の認定に必要な私及び配偶者の税務資料の閲覧について承諾します 転 入 前 市 …

関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○を付けてください。 ※2 受診者本人と異なる場合に記入してください。 ※3 該当すると思う区分に○を付けてくださ…

医師氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

さい。帰省等している場合は、帰省先を記入 してください。 （裏） 備考 1 同意する者が自署してください。 2 代理人が同意書…