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（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

す。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 （子ども）制度の申請をするために提出していた…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請求に必要な私及び配…

確認 　　（戸籍・委任状等） 　・②については２点で確認 平成 令和 ・ ・ 配 　 偶 　 者 変 更 前 氏　名 住　所 変 更…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※認定番号 （あて先）岐阜市長 この額改定請求（届出）に必要な私及び配偶者等の資料等を確認するこ…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 名称 口座名義（カタカナ） ※受付確認年月日 （あて先）岐阜市長 この認定請求に必要な私及び配…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者と…

は代理権確認（戸籍・委任状等） 　・②については２点で確認 ※消滅年月 　令和　　・ ※決定年月日 　令和 平成 令和 ・ 消滅事由の発生した年…

は代理権確認（戸籍・委任状等） ・②については２点で確認 ※認定番号 （あて先）岐阜市長 この額改定請求（届出）に必要な私及び配偶者等の資料等を確認するこ…