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委 任 状 岐阜市長 を代理人と定め、下記福祉医療費の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（運転免許証等）をお持…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 健康保険証 福祉医療費受給者証（子ども） ※　詳しくは、下記の説明書でご確認ください。…

ります。 ４　委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 　（子ども）制度の申請をするために提出していただく…

った ク 里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 エ 生計を維持しなくなった ケ 児童と同居しなくなった オ 日本国内に住所を有しなくなった （単身赴任の…

⑥　　里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 公務員になった 勤務先：

以外は代理権（戸籍、委任状等）確認／②については２点で確認 岐阜市内・岐阜市外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 住所 岐阜市…

理人は代理権（戸籍、委任状等）確認／②については２点で確認 個人番号カード　通知カード 番号付住民票　端末等確認 その他（　　　　　　　　　　　　） ①…

一（　　　　　） 委任（　　　　　　　）／持込（　　　　　） 個人番号カード 番号付住民票　端末等確認 その他（　　　　　　　　　　　　） ①個人番号…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者と…