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委任者（保護者等） 住 所 …

委 任 状 年 月 日 （あて先）岐阜市長 代理人 （たのまれた人） 住 所 …

（請求者・受給者）が委任状の全ての事項を直筆で作成した委任状が必要です。 ※委任状により請求・届出をする代理人は、本人確認できるもの（マイナンバーカード、…

申請書、世帯調書、委任状 養育医療意見書（医療機関で記入） 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） 福祉医療費受給者証（子ども…

場合は、請求者自筆の委任状をご持参ください。 □ 請求者名義の金融機関口座がわかるもの（通帳、キャッシュカード等） □ マイナンバーカード（請求者及び配偶者…

す。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助成 （子ども）制度の申請をするために提出していた…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…

助を受け、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院した 　　⑦　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　７．公務員になった（勤務先…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施 　設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（…

　　 　　） 　　委任（　　 　）　持込（　　 　　） 　①個人番号カード　運転免許証　旅券 　　在留カード　他（　　　　　　） 　②年金手帳　児扶手証…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者との…

名する場合、本人から委任状をとってください。 3 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は、欄外に記載してください。 同意者 申請者と…