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本国内に居住する高校生年代までの児童（注1）を監護する父母等のうち、所得が高い方に児童手当が支給されます。 所得の高い方が、 ※岐阜市外に住民登録されている…

氏 名 生年月日 年 月 日

） 生年 月日 年 月 日（ 歳） 住所 〒 電話 （ ） 私は、次の事項に同意します…

） 生年 月日 年 月 日（ 歳） 既往流死産回数 回 ※ 今回の流死産…

本国内に居住する高校生年代※までの子 ※ 高校生年代 ： １８歳に達する日以後の最初の３月３１日まで 児童手当制度のご案内 受給資格者 対象児童を監護する…

平成 ・ ・ 生年月日 ・ ・ 平成 令和 平成 令和 平成 令和 生年月日 消 滅 し た 受 給 事 由 　１．受給者が日本国内に…

フリガナ 性別　男 生年月日 氏　名 　　　　女 昭和・平成 　　　　・　　　　・ フリガナ 世帯主氏 名 当該児童の個人番号を記載した別居監護申立書…

市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□ 私立学校教職員共済 　　□ 国家公務員共済 　　□ 地方公務員等共済…

市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□ 私立学校教職員共済 　　□ 国家公務員共済 　　□ 地方公務員等共済…

加入年金 ア．厚生年金保険 変 更 年 月 日 　令和　　　　　・　　　　　　・ 店番 口座番号 普 通 支払 金融機関 (受給者名義) 銀…

岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 　　□地方公務員等共済 イ．国…

細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日 続柄 学生　・　無職　・　その他 申立人による監護相当の状況（いずれか…

細は裏面を参照） 生年月日 職業等（いずれかに〇）※ ふりがな 氏名 日3 続柄 住所 監護相当・生計費の負担についての確認書 記 申立人に…

岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 　　□地方公務員等共済 イ．国…

別 男・女 生年 月日 年 月 日 氏名 住所地 〒 個人 番号 現在地 〒 扶 養 義 務 者 …

性別 男・女 年齢 歳 生年月日 年 月 日 フ リ ガ ナ 受 診 者 住 所 〒 …

性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当する…

所　　　岐阜市 　生年月日 氏名 　 　事 業 所 所 在 地 証　　明　　者 　事 業 所 名 称 　代 表 者 又 は 責 任 者 　　　　…

生年月日 年 月 日 電話番号 私は上記の者を代理人と定め、下記の権限（代筆含む）を委任…

名 続 柄 生 年 月 日 市 民 税 所 得 割 額 市 民 税 均 等 割 額 備 考 個 人 番 号 （児童本人） …