個人番号 支払希望金融機関 （請求者本人名義に 限る） □ 有 □ 無 □ 有 □ 無 （ふりがな） 氏名 ・ 加入している …
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2024年10月18日
認定請求書の記入例 （PDF 201.2KB） pdf
個人番号 支払希望金融機関 （請求者本人名義に 限る） ※事由発生日 令和 ・ ・ 令和 ・ ・ １５日特例適用 □ 有 □ …
2024年11月26日
育成医療を申請される方への説明書 （PDF 224.5KB） pdf
（院外処方せん）」を希望する場合、指定薬局名を必ずご記入ください。 指定薬局以外での処方せん利用は、育成医療の対象となりません。 ３ 申請前１ ２か月…
2024年11月26日
養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf
称 希望する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します…
2024年11月26日
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （PDF 112.7KB） pdf
― 受診を希望する指定自立 支援医療機関（薬局・訪問看 護事業者を含む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 …
