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方 医療機関等の関係機関との情報共有に同意する方 助成額 初回の妊娠判定にかかる費用　上限1万円 ※初回の妊娠判定に要する医療保険外の費用に対してのみ助…

　子ども支援課　支援係 電話番号：058-214-2396その他 検査結果等については、個人が特定されない形で国に報告します。 国が集約・分析等を行い、施…

1）（第 20 条関係） （表） 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※1 受 診 者 フ リ ガ ナ 受 診…

1 号（第 4 条関係） （表） 養育医療給付申請書 本 人 ふりがな 性 別 男・女 生年 月日 年 月 …

「自己負担上限月額に係る申告書」の提出が必要 です。 ② 所得・手当等を合算して 80 万円以下の場合は、保護者全員の収入に関する書類 （各種年金証書・…

号（第5条・第6条関係） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 岐阜市 電話（　　　　－　　　　－　　　　） 電話（　　　　－　　　　－　　　…

求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 日 □□　□□□ □□　□□□ ふりがな 記入例

求められた場合は、関係する書類を提出します。 日 3 個人番号 個人番号 続柄 2 学生　・　無職　・　その他 職業等（いずれかに〇）※ 様式…

式第10号（第7条関係） 電話（　　　　　－　　　　　－　　　　　） ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎　※印の欄は、記入しないでください…

号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 …

号（第2条・第3条関係） ・ ・ 岐阜市 ア．厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は☑ 　　□私立学校教職員共済 　　□国家公務員共済 …

第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 転入前市町村名 　ア．厚生年金保険 以下の共済組合の組合員である場…

第2号（第1条の4関係） ・ ・ 岐阜市 岐阜市内・岐阜市外（下記に記入） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 転入前市町村名 　ア．厚生…

その1)(第20条関係) 自立支援医療(育成医療)意見書 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 性 別 男・女 年 齢 歳 年 月 日生 …

様式第1号（第7条関係） 年度申請番号 台帳番号 岐阜市不育症検査費助成申請書 年 月 日 （あて先…

様式第2号（第7条関係） 受給者番号 岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書 下記の者については、不育症検査費用助成事業の対象…

様式第3号（第4条関係） 世 帯 調 書 児 童 本 人 の 属 す る 世 帯 氏 名 続 柄 生 年…

第 2号(第 4条関係) 養 育 医 療 意 見 書 ふりがな氏名 性 別 男・女 年 月 日生 住 所 地 在 …

の助成申請及び受領に係る一切のこ とを委任します。 記 岐阜市福祉医療費助成に関する条例（昭和５７年条例第４６号）の規定により子 ども…