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す。 支払期 3回（2月，6月，10月） ※各前月までの4カ月分を支払 6回（2月，4月，6月，8月，10月，12月） ※各前…

受診費用は一旦全額お支払いください。 産婦人科から、妊娠判定にかかった費用がわかる領収書・明細書をもらう。 岐阜市こども家庭センター各保健センター窓口へ必要…

電話 個人番号 支払希望金融機関 （請求者本人名義に 限る） ※事由発生日 令和　　・　　・ 令和 ・ 　・ １５日特例適用 □　有　　…

電話 個人番号 支払希望金融機関 （請求者本人名義に 限る） 　□ 有 　□ 無 　□ 有 　□ 無 （ふりがな） 氏名 ・ 加入してい…

号　　　　　　　イ　支払金融機関　　　　　　　ウ　加入年金 　エ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 加入年金 ア．厚生年金保険 …

自己負担額は、世帯で支払われている税金によって決まります。 ４ 委任状：申請者が記入 医療費の自己負担分について、市が申請者に代わって福祉医療費助…

、これに係る医療費の支払を受けたことを証明し ます。 年 月 日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 …

不育症検査の費用の支払に係る医療機関発行の領収書 3 その他市長が必要と認める書類