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2023年11月15日

自立支援医療（育成医療）意見書 （PDF 80.2KB） pdf

カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 助成・手当

齢 歳 年 月 日生 受 診 者 住 所 病 名 発症年月日 年 月 日 障 害 の 種 類 (該当するものに ○をつける…

2021年8月4日

養育医療意見書 （PDF 100.7KB） pdf

カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 助成・手当

女 年 月 日生 住 所 地 在 胎 週 数 週（単胎/双胎/（ 胎）） 出生時の体重 グラム 症 状 の 概 …

2024年11月26日

養育医療給付申請書 （PDF 116.3KB） pdf

カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 助成・手当

年 月 日生) 年 月 日 (あて先) 岐阜市長 記載上の注意事項 ・「住所地」の欄は、住民票上の住所を記入し…

2024年10月11日

受給事由消滅届 （PDF 149.2KB） pdf

カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 助成・手当

氏　名 生年月日 生年月日 ・ 　※【身元確認】 　本人　同一（　　　）　委任（　　 　）　持込（　 　　） 　①　個人番号カード　運転免許証　旅…

2024年10月18日

監護相当・生計費の負担についての確認書の記入例 （PDF 84.9KB） pdf

カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 助成・手当

類を提出します。 日 生年月日 平成 ・ 令和 年 月 日 □□　□□□ □□　□□□ ふりがな 記入例