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岐阜県が指定する医療機関及び各指定医療機関の治療状況等については岐阜県ホームページの「岐阜県特定不妊治療指定医療機関について」をご覧ください。 岐阜県ホームペ…

ください。児童手当のしくみ（令和6年9月分まで） 支給対象者中学校修了前の児童を養育する方 所得制限平成24年6月分から実施 手当月額 所得制限…

さい。対象者 医療機関を受診した日及び申請日に岐阜市に住民票があり、以下の条件にすべて該当する妊婦の方 市民税非課税世帯※、生活保護世帯または同等の所得…

な文字で印刷 概要 身体に障がいのある児童および放置すれば将来障がいを残すおそれが大きい病気のある児童で、確実な治療効果が期待される場合には、指定医療機…

療を実施している医療機関で検査を受けた場合に限ります。 ※助成対象となる検査及び先進医療を実施している医療機関については、厚生労働省ホームページ（先進医療Aの…

な文字で印刷 概要 出生時の体重が2,000g以下、または生活力が特に弱い赤ちゃんが、指定医療機関において入院治療を受ける場合、費用の一部が公費で負担さ…

成医療）意見書…医療機関で記入 ３ 健康保険証の写し ・国民健康保険の方は、世帯全員分が必要です。 ・国民健康保険以外の方は、受診者と保護者…

指定自立支援医療機関名 〒 …

状況等について、医療機関から岐阜市が情報提供を受けること。 □ 私の岐阜市不育症検査費助成検査受検証明書に記載の検査結果等について、個人が特 定されない形…

日 医療機関の名称 所在地 主治医の氏名 印 （自署する場合は、押印を省略することができます。） …

（様式第２号）：医療機関で記入 ３　世帯調書（様式第３号）：申請者が太枠内を記入 税に関する必要な書類です。同一世帯全員の記入をお願いします。 養育医…

、先進医療の実施医療機関に指 定された医療機関で行ったものに限ります。 ※詳しくは下記の厚生労働省ホームページ先進医療 A の No.2９で確認ください。…

きます。 支払金融機関変更は、受給者名義の普通口座に限られます。 変更理由 ア 住所・電話番号 変更 イ 口座変更 ウ 住所 ※配偶者や児童名義の口座…

真の付いていない公的機関が発行した確認書類から２点]を窓口にて提示してください。 請求者又は配偶者の本年（１月から５月までの月分については前年）１月１日時点の…

ができます。支払金融機関は、請求者名義の普通口座に限られます。 ※受付確認年月日 児 童 手 当 ・ 特 例 給 付 認 定 請 求 書 ※確認 ※入力 …

ができます。支払金融機関は、請求者名義の普通口座に限られます。 請 求 者 フリガナ 岐阜市 児 童 手 当 ・ 特 例 給 付 認 定 請 求 書…

指定自立 支援医療機関（薬局・訪問看 護事業者を含む。） 医 療 機 関 名 所在地・郵便番号・電話番号 病院・診療所 薬局・訪問看護事業所…

する指定養 育医療機関の名 称及び所在地 所在地 名称 別添関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。 また、私及び裏面…

症 状 の 概 要 一 般 状 態 (1) 運動不安・けいれん (2) 運動が異常に少ない 体 温 (1) 摂氏34度以下 呼 吸…